نوع مقاله : مقاله پژوهشی
نویسندگان
- نسرین فاضل 1، 2
- حمیده یزدیمقدم 3، 4
- فاطمه الحانی 5
- اکبر پژهان 6
- محسن کوشان 7
- محمدرضا قاسمی 4، 8
- فهیمه ریواده 9
1 دانشجوی دکتری بهداشت جامعه، دانشکدة بهداشت جامعه، دانشگاه علوم پزشکی وین، اتریش
2 عضو هیئت علمی دانشگاه علوم پزشکی سبزوار، ایران
3 عضو هیئت علمی دانشگاه علوم پزشکی سبزوار،دانشکده پیراپزشکی،گروه اتاق عمل و هوشبری،سبزوار،ایران
4 دانشجوی دکتری پرستاری، دانشکدة پرستاری و مامایی، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، مشهد، ایران
5 عضو هیئت علمی دانشگاه تربیت مدرس، دانشکده علوم پزشکی، گروه پرستاری، تهران، ایران
6 عضو هیئت علمی دانشگاه علوم پزشکی سبزوار، دانشکدة پزشکی دکترای فیزیولوژی، سبزوار، ایران
7 عضو هیئت علمی دانشگاه علوم پزشکی سبزوار، دانشکدة پرستاری و مامایی سبزوار، ایران
8 عضو هیئت علمی دانشگاه علوم پزشکی سبزوار، سبزوار، ایران
9 دانشجوی دکتری مطالعات خانواده، دانشگاه خیام، مشهد، ایران
چکیده
اهداف: آموزش بالینی پرهزینهترین عنصر برنامة پرستاری و یکی از ارکان مهم آموزش پرستاری است. دورة آموزش بالینی از مقاطع مهم آموزش پرستاری است که طی آن توانمندیهای اولیه و حرفهای دانشجویان پایهریزی میشود. لذا، این پژوهش کیفی با هدف تبیین تجارب پرستاران از آموزش بالینی در بخش اورژانس انجام شد.
مواد و روشها: این تحقیق مطالعهای کیفی با رویکرد تحلیل محتواست. فرایند جمعآوری دادهها مشتمل بر بیست مصاحبة نیمهساختاریافته و عمیقباپرستاران در بخش اورژانس (شش دانشجوی پرستاری، دو پرستار مسئول بخش، چهار مربی پرستاری و هشت پرسنل پرستاری) همراه با یادداشتهای عرصه است. مصاحبة عمیق براساس تجربههایواقعیپرستاراندرمحیطبالینیباپاسخبهسؤالهایباز و در موارد لزوم سؤالهایکاووشی جمعآوری شد. تحلیل دادهها به روش آنالیزمحتوی کیفی انجامگرفت.
یافتهها:تحلیل دادهها منجر به استخراج نه طبقه وسه درونمایه شد که بیانگر تجربه و درک پرستاران اورژانس از آموزش بالینی است، شامل محیط (ارتباطات، امنیت محیط و تجهیزات محیط) آموزش (آموزش به بیمار، آموزش پرسنل و آموزش دانشجو) و عملکرد مسئول بخش نقش مدیریت بخش اورژانس در آموزش، نقش و عملکرد متون در آموزش، و نقش و عملکرد پرسنل عرضهکنندة خدمات.
نتیجهگیری: یافتههای پژوهش بیانگر وجود برخی فاکتورهای مؤثر در کسب تجربههای مثبت بود، مثل آموزش چهرهبهچهره به بیمار، حضور مؤثر مربی در بخش و برخی تجربههای منفی مانند عدم بهکارگیری فنهای آموختهشدة دانشجویان در محیط آموزشی با کیفیت بالا در شرایط بالینی، و کمبود تجهیزات و حجم کار زیاد کارکنان. با درنظرگرفتن مجموع نظرات چنین برداشت میشود که با شناخت نارساییهای آموزش بالینی مسئولان قادر خواهند بود که برنامههای آموزشی مطلوب را طرحریزی کنند و سبب ارتقای کیفیت آموزش بالینی خواهد شد.
کلیدواژهها
عنوان مقاله [English]
The Nursing Experiences Regarding to Clinical Education in Emergency Department: A Qualitative Content Analysis in 2012
نویسندگان [English]
- Nasrin Fazel 1 2
- Hamide Yazdi Moghadam 3 4
- Fateme Elhani 5
- Akbar Pejhan 6
- Mohse Koshan 7
- Mohammad Reza Ghasemi 4 8
- Fahime Ravadideh 9
1 Ph.D. Student in Puplic Health, School of Public Health, Medical University of Vienna, Austria| Academic Member of Faculty of Medical Sciences, Sabzevar, Iran
2 Ph.D. Student in Puplic Health, School of Public Health, Medical University of Vienna, Austria| Academic Member of Faculty of Medical Sciences, Sabzevar, Iran
3 Faculty member, School of Paramedical Sciences, Sabzevar University of Medical Sciences, Sabzevar, Iran| Ph.D candidate in Nursing, Faculty of Nursing and Midwifery, Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran.
4 Faculty member, School of Paramedical Sciences, Sabzevar University of Medical Sciences, Sabzevar, Iran| Ph.D candidate in Nursing, Faculty of Nursing and Midwifery, Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran.
5 Academic Member, Department of Nursing Health Education, School of Medical Sciences, Tarbiat Modarres University, Tehran, Iran
6 Academic Member, School of Nursing and Midwifery, Sabzevar University of Medical Sciences , Sabzevar, Iran
7 Academic Member, School of Medicine Sabzevar, Sabzevar University of Medical Sciences, Sabzevar, Iran
8 Ph.D. Student in Nursing, School of Nursing and Midwifery, Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran| Academic Member of Faculty of Medical Sciences, Sabzevar, Iran
9 Ph.D. Student, Khayam University, Mashhad, Iran
چکیده [English]
Background: Clinical education is the most costly element of nursing programs. One of the importantbasics of nursing education comes into account. The clinical education course is important landmark in nursing education, the first professional capabilities of students to be established. This qualitative study was conducted in the emergency department .
Materials and Methods: This study is qualitative research with content analysis. The process of data collection consists of 20 semi-structured interviews and in-depth with the nurses in the emergency department (six nursing students and two nursing directors of wards, four nursing educators, eight nursing personnel) with notes field. By interview with actual experiences of nurses in clinical response, four open questions were collected. Data were analyzed with the using qualitative content analysis.
Results: Data analysis resulted in the extraction of nine classes and three represent the experiences and perceptions of emergency roomnurses from clinical education and include the environment (Communications, safety environmental, environmental equipment), education (patient education, personnel training and training students) and performance of the director of sector (the role of management in the emergency department of education, the role of the matron of education, the role of the service provider's staff, communications, safety environmental, environmental equipment), education (patient education, personnel training and training students) and the performance of the sector (the role of management of the emergency department in education, the role and function of the mananger in education, the role and function of the service provider's staff).
Conclusion: Research findings based on the experiences of students, staff and educator showed some effective factors such as the patient's face to face training, to gain positive experience and some negative experiences such as lack of useable techniques that have been taught the students in the learning environment at the university like that quality in clinic, lack of equipment, and workload of personnel. Considering all the ideas, authorities will be able to identify the clinical education problems, plan appropriate training programs, and promote the quality of their clinical training.
کلیدواژهها [English]
- clinical education
- emergency
- nursing
مقدمه
آموزش بالینی یکی از ارکان مهم آموزش پرستاری [1] و نخستین منبع یادگیری و شکلدهی هویت حرفهای دانشجویان محسوب میشود [2]. آموزشبالینیمهمترینبحثدرآموزشپرستاری وجزولاینفکآناستکهبهلحاظاهمیت،قلب آموزشحرفهایشناختهشدهاست [3]. در واقع، آموزش بالینی فرایندی است پویا که طی آن دانشجویان بهتدریج با حضور بر بالین بیمار تجربههایی کسب میکنند و در تعامل با مربی و محیط، مفاهیم آموختهشده را در عمل بهکار میگیرند [1]. آموزش بالینی تحت تأثیر متغیرهای زیادی است، شامل عوامل مربوط به فراده، فراگیر و محیط آموزشی. پرستاری حرفهای عملکردی است و بههمین دلیل اهمیت ویژهای دارد [2]. برنامهریزان آموزش پرستاری اصلیترین بخش در آموزش پرستاری را آموزش بالینی دانستهاند و معتقدند که دانشجویان پرستاری میتوانند دانش نظری خود را با انجام کار در محیط کارآموزی توسعه بخشند و با مشکلات و مسائل گوناگون روبهرو شوند [4].
نیوبل چنین اظهار میدارد که در حقیقت آموزش بالینی فراموششدهترین آموزش است و این حوزه نقایصی بیش از سایر حوزههای آموزشی دارد [5]. یکی از مشکلات آموزش بالینی در کشور ما وجود فاصله است بین آنچه مدرسان بالینی میگویند و آنچه عمل میکنند. ناکافیبودن امکانات و فرسودگی مراکز آموزشی، حاکمبودن جوّ پزشکسالاری بر مراکز آموزشی، و بیعلاقگی دانشجویان پرستاری به رشتة تحصیلی خود از مهمترین مشکلات آموزش بالینی است [2]. دانشجویان پرستاری امروز، ناظری در سطح بالینی عمل میکنند و احساس تعلق به بخش و مؤسسه ندارند، درحالیکه کیفیت آموزش بالینی بهطور ایدهآل باید در محیطهای بالینی باکفایت اتفاق بیفتد [6]. محیطیادگیریبالینیمحیطیاستکهدانشجویان طبق تقاضای مریض آموختههایخودرابا هدفبهبودو ارتقایسلامتبیمار،حمایتفیزیکی، روحی وروانیو اجتماعیبارویکردی اصلیبهکارمیبندند [7]. دانشجویانبهعنواندریافتکنندگانخدماتحرفهای مدرسان،بهترینمنبعبرایشناساییرفتارهایآموزشبالینیمدرسانخودند [8].
درپژوهشهایانجامشدهدر خارجاز کشور،عواملیچونبهادادنبهآموزشبالینی،در دسترسنبودنمربیانبالینیبهتعدادکافی،فقدانهماهنگی میانآموزشهایبالینیدانشکدهباامکاناتوعملکرددر بیمارستانوعواملیماننددردسترسنبودندایم مربیبرایرفعنیازهایآموزشیوعدمتشویقهای لازمبرایدانشجومشکلاتآموزشبالینیازدیدگاه دانشجویانمطرحشدهاست [9 و10].
هر چه کارآموزی در بخشهای عادی مهم باشد، اهمیت آن در بخش اورژانس دوچندان خواهد بود [11].ضعف برنامهریزی در آموزش، بهویژه آموزش بالینی، ضعف مهارتهای حرفهای فارغالتحصیلان و کاهش کارایی و اثربخشی نظام آموزش و کیفیت عرضة خدمات بهداشتی- درمانی به جامعه را بهدنبال دارد [12]. ماهیت کار در بخش اورژانس بهنحوی است که برای حفظ حیات بیماران باید مراقبتهایی با کیفیت بالا و در کوتاهترین زمان ممکن صورت پذیرد [13]. بخش اورژانس در زمینة آموزش پزشکی اهمیت ویژهای دارد، چرا که در این بخش دانشجو تجربه و مهارت برخورد با وضعیت بحرانی را کسب میکند [14]. تجربة پرستاران از آموزش بالینی در بخش اورژانس تجربهای منحصربهفرد است که لازم است با روشهای مناسب برای کشف معنای آن اقدام کرد. اگرچه پژوهشهایی قبلاً در این زمینه انجامشده، ولی مطالعة کیفی کمتر انجام شده است. مطالعات کیفی به روشنشدن ابعاد مختلف و درونی این پدیده کمک میکند و از این طریق باعث میشود در طراحی مداخلات مرتبط با آموزش بالینی برای بیماران، از طریق تجربیات پرستاران از زوایای پنهان این تجربه آگاه شد. با شناخت مشکلات آموزش بالینی پرستاری، مسئولان قادر خواهند بود که برنامههای آموزشی مطلوبی طرحریزی کنند تا باعث افزایش کیفیت در عرضة خدمات بهداشتی به همة افراد جامعه شود. لذا، با توجه به نقش مهم آموزش بالینی و اهمیت این آموزش برای پرستاران،برآنشدیم تا پژوهشی با هدف تبیین تجربههای پرستاران از آموزش بالینی در بخش اورژانس به روش کیفی انجام دهیم.
مواد و روشها
در این پژوهش از روش کیفی تحلیل محتوا (content analysis) استفاده شد. روش تحلیل محتوا بهدنبال درک تجربههای زندة افراد در زندگی روزمرة آنهاست و به درک پدیدهها در موقعیتهای طبیعی و به همان شکلی میپردازد که رخداده است [15-17]. پس از کسب مجوز انجام مطالعه از معاونت محترم پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی سبزوار و بیان هدفپژوهش به مصاحبهشوندگان،از پرستارانمتمایل بهشرکتدر تحقیق،دعوتبهعملآمد. قبلازشروعتحقیق، پژوهشگرتوضیحاتیمبنیبراختیاریبودنشرکتدر تحقیق،اجازة انصرافاز مطالعه در صورتتمایل، نیاز بهمصاحبهبرایدرکبهترتجربهها،محرمانهماندناطلاعاتودر صورتتمایلدر دسترسقرارگرفتن نتایجاطلاعات،برای مشارکتکنندگان تحقیق بیان داشت.پساز اخذ رضایت آگاهانه، سؤالهابرای مشارکتکنندگان در مکانی توافقی مطرح شد.
مشارکتکنندگان مطالعه ده نفر از کارکنان پرستاری (دو مسئول بخش و هشت پرستار)، شش نفر دانشجوی پرستاری ترم آخر و چهار نفر عضو هیئت علمی مشغول به کار و تحصیل در دانشگاه علوم پزشکی سبزوار و بیمارستانهای وابسته به دانشگاه علوم پزشکی سبزوار بودند. مکان مصاحبه با نظر مشارکتکنندگان تعیین شد. بیشتر مصاحبهها در بیمارستانها انجام شد. نمونهگیری بهصورت هدفمند انجام شد. کسانی بهعنوان مشارکتکننده انتخاب شدند که سابقة کار مرتبط با کارآموزی دانشجوی در بخش اورژانس را داشتند و متمایل به بازگویی تجربههای خود بودند. مطالعه شش ماه به طول انجامید. نمونهگیری با رضایت آگاهانة شرکتکنندگان تا اشباع دادهها (data saturation) ادامه یافت، یعنی زمانی که در مصاحبة پایانی کدهای جدیدی حاصل نشد. بر این اساس بیست مصاحبة رسمی چهرهبهچهره بدون ساختار و عمیق با سؤالهای باز با مشارکتکنندگان در تحقیق انجام شد. نحوة جمعآوریاطلاعات،پاسخهای آنانبهسؤالهایبازبود. نمونهای از سؤالهایباز از این قرار بود:
- · تجربة یکروزکاری خودرابیانکنید.
- · در طولیکروز کاریدربیمارستانبیشتر چه اموری را در حیطة آموزش مهارتهای بالینی انجام میدهید؟
- · چگونهیادگیریمهارتهایبالینیپرستاری را ادامه میدهید؟
- · از نظرشماپرستاری یعنیچه؟
در صورت نیاز از سؤالهای کاوشی نیز استفاده شد؛ برای مثال، «امکان دارد منظورتان را واضحتر بیان کنید؟»
یکی از پرستاران در جواب اینکه «پرستاری یعنی چه؟» پاسخ داد: «پرستاری یعنی زحمت.» که از او خواسته شد واضحتر منظور خود را بیان کند.
مصاحبة نیمهساختاریافته در روش جمعآوری دادهها نوعی گفتگوی عمیق و ژرفبین محقق و مشارکتکنندگان دربارة پدیدة مورد بررسی است. در این روش، محقق بدون اینکه بکوشد تا جهت خاصی به گفتگو بدهد، سعی میکند تا به دنیای غیررسمی و تجربیات زندگی فرد دستیابد، بهطوری که از مشارکتکنندگان درخواست میشود تجربة خود را از پدیده بهطور شفاهی توصیف کنند، بهطوری که مصاحبههای نیمهساختاریافته درعینحال که درصدد پاسخ به سؤال یا سؤالهای خاصی است، این امکان را برای مصاحبهشونده ایجاد میکند که بر اساس تمایل و توانایی بیان خود به سؤال پاسخ دهد؛ یعنی، درعینحال که مشارکتکننده درصدد پاسخ به سؤال است، از آزادی خاصی در به زبان آوردن تجربیات خود نیز برخوردار است [18 و 19].
مدتزمان هر جلسة مصاحبه بین سی تا چهل و پنج دقیقه بر حسب تحمل و تمایل شرکتکنندگان و داشتن زمان کافی و روند مصاحبه به طول میانجامید. مصاحبه با شرکتکنندگان بهصورت نوشتاری ثبت شد. مصاحبه با سؤالی کلی آغاز و سؤالهای بعدی بر اساس پاسخ شرکتکنندگان به سؤال نخست و در جهت روشنکردن موضوع مورد مطالعه مطرح شد. دادهها بارها مرور شد و محقق باتجربه در این عرصه به روش تحلیل درونمایهای و قراردادی آنها را تجزیهوتحلیل کرد. کل مصاحبه واحد تحلیل (unit of analysis) و جملات یا پاراگرافها واحد معنا (unit of meaning) در نظر گرفته شد که کدهای اولیه یا کدهای باز از آنها استخراج شد. کدهای اولیه و مربوط به هم که میتوانست کدهای بالقوهای را تشکیل دهد در یک گروه قرارگرفت. سپس، هر یک از این کدهای بالقوه مرور و با گفتههای مشارکتکنندگان تطبیق داده شد و طبقات اصلی و تمها (themes) یا درونمایههای نهایی تعیین شد.
با تجزیهوتحلیل مصاحبة نمونههای انتهایی، کد جدیدی حاصل نشد و نشان داد که اشباع کدها رخ داده است. در نهایت، با بیست مصاحبه (ده پرستار، شش دانشجوی پرستاری ترم آخر و چهار عضو هیئتعلمی) جمعآوری دادهها به اتمام رسید. برای اطمینان از اعتبار دادهها ارتباط صمیمی و دوستانهای توأم با توجه دقیق میان مصاحبهکننده و شرکتکنندگان برقرار شد. عرضة اطلاعات در رابطه با اهداف، بررسی مداوم دادهها، ضبط صدا و پیادهکردن و تحلیل دادهها بلافاصله پس از مصاحبه و بازخورد آن برای مصاحبة بعدی استفاده شد. یافتهها بهصورت غنی عرضه و نقلقولهای مناسب انتخاب شد. سپس، تفاسیر بهروشنی بیان گردید. مشارکتکنندگان با رضایت آگاهانه وارد مطالعه شدند. موازین اخلاقی بینام بودن، محرمانه بودن اطلاعات، حق کنارهگیری در زمان دلخواه، و اخذ مجوز نیز رعایت شد [20]. بدین ترتیب اطلاعات بیشتر، دقیق و کاملتر جمعآوری شد. هر جلسة مصاحبه پس از کدگذاری اولیه با شرکتکنندگان چک شد تا محقق از درک صحیح منظور مصاحبهشوندگان محقق اطمینان حاصل کند. علاوهبر آن، همکاران تحقیق مصاحبهها و کدگذاری اولیه و درونمایهها را مجدد بررسی کردند [21].
یافتهها
یافتهها نشان داد میانگین سنی دانشجویان 16/1±16/21، میانگین سنی مربیان 81/0±35 و پرستاران 16/2±30 بود. سه نفر از پرسنل طرحی بودند. دو نفر از مصاحبهشوندگان سالهای آخر خدمت خود را میگذراندند. هفده مصاحبهشونده زن و سه مصاحبهشونده مرد بودند. بیشتر مشارکتکنندگان خانم بودند (80 درصد). از میان خانمها، 60 درصد مجرد و 30 درصد متأهل بودند. تمامی مشارکتکنندگان ساکن شهر سبزوار بودند. در تشریح تجربیات بالینی پرستاران، تحلیل کیفی منجر به استخراج سه کد اصلی شد (جدول 1).
سه کد مفهومی اولیه، از سه درونمایة اصلی و نه درونمایه فرعی بهدست آمد. سه درونمایه اصلی شامل محیط، آموزش و عملکرد مسئول بخش بود که این درونمایههای اصلی به چند درونمایة فرعی بهصورت محیط (ارتباطات، امنیت محیطی، تجهیزات محیطی)، آموزش (آموزش بیماران، کارکنان و دانشجویان) و عملکرد مسئول بخش (مدیریت بخش اورژانس، عملکرد مسئولیت مترون، عملکرد کارکنان در عرضة خدمات) تقسیم میشد.
جدول 1. کدها، طبقات و واحدهای معنایی تجربههای پرستاران از آموزش بالینی در بخش اورژانس
درونمایة اصلی |
درونمایهها |
طبقات |
واحدهای معنایی |
ناکارآمدی در آموزش بالینی/ بالینمحور نبودن آموزش |
محیط یادگیری بالینی غیرحرفهای |
ارتباطات غیرتعاملی |
برخورد نامناسب با همراهان |
چرخة معیوب پذیرش |
|||
محیط یادگیری ناامن |
شلوغی محیط |
||
محیط نامناسب |
|||
تجهیزات ناکافی |
اتاق CPR نامناسب و مجزا |
||
ضرورت اتاق تحت نظر |
|||
کمبود تجهیزات |
|||
بهروز نبودن تجهیزات |
|||
آموزش غیراثربخش |
آموزش ناکافی به بیمار |
آموزش تجربی نسبت به آموزش علمی به بیمار |
|
دادن آموزش غیرمستقیم (دادن بروشور آموزشی) |
|||
افزایش تعداد بیمار نسبت به کارکنان و کمبود وقت برای آموزش |
|||
کمبود آموزش مستقیم (آموزش چهرهبهچهره حین کار) |
|||
ضرورت نیازمحوربودن آموزش به کارکنان |
لزوم آموزش مهارتی کارکنان تازهکار |
||
نبود دورة آموزشی کوتاهمدت قبل از ورود به بخش جدید |
|||
ضرورت بهروز شدن اطلاعات |
|||
لزوم کارگاهها و دورههای آموزش مداوم مبتنی بر نیازسنجی |
|||
انگیزشی نبودن زمینهسازهای آموزش |
انگیزش ناکافی دانشجو در آموزش بالینی |
||
تبعیض بین دانشجویان رشتههای مختلف علوم پزشکی |
|||
محدودیتهای عناصر آموزش |
مؤثر بودن حضور مربی در محیط بالینی |
||
مهارت ناکافی مربیان تازهکار |
|||
انجام بعضی کارها غیر از پرستاری |
|||
لزوم جدید بودن شیوههای آموزش |
لزوم بهکارگیری شیوههای جدید آموزشی (case report) |
||
بازخورد غیرمؤثر به دانشجو |
|||
محتوا محور نبودن آموزش |
کلیبودن سرفصلها و اهداف |
||
پرداختن به مباحث پزشکی بهجای مباحث پرستاری |
|||
رعایتنشدن کامل طرح درس |
|||
ارزشیابی بالینی غیردقیق |
عدم ارزشیابی دقیق بالینی |
||
ضرورت ارزشیابی منظم و دادن بازخورد بههنگام |
|||
پیامدهای غیرحرفهای آموزش |
عملیاتینشدن یافتههای آموزش نظری در محیط بالینی |
||
اجرایی نشدن کامل فرایند پرستاری |
|||
عملکرد غیرصلاحیتمحور |
حضور کمرنگ در ایفای نقش |
کلیشهای بودن نقش مسئول بخش ضرورت توجه به امر آموزش حضور مداوم در بخش نیاز به صرف وقت در بخش بهجای صرف وقت بیشتر در جلسات لزوم نظارت بیشتر بر انتقال بیمار، عملکرد پرسنل تازهکار (طرحی) ضرورت ایفای نقش هماهنگکنندگی در مواقع اورژانس رعایت هماهنگی بین کارکنان تازهکار و باتجربه در هر شیفت لزوم تشویق بههنگام برای آموزش به بیمار و سایر نوآوریها |
|
اهمیت نقش نظارتی مترون |
نظارت بر امر پذیرش، انتقال و ترخیص بهموقع بهکارگیری کارکنان تازهکار و طرحی در اورژانس نظارت بر مرخصی همزمان کارکنان در نظر گرفتن کارانة کارکنان متناسب با سختی کار اضافهشدن تختها عامل ایجاد اضطراب در کارکنان |
عوامل مربوط به محیط
الف) ارتباطات. برخورد نامناسب همراهان بیماران از مواردی بود که در این قسمت مطرح شد. در این مورد یکی از پرستاران اورژانس سوانح میگفت: «در بعضی موارد بهعلت برخورد نامناسب همراهان، ناچار میشویم از حضور همراهان بر بالین بیمار خودداری کنیم.» یکی دیگر از عوامل محیطی چرخة معیوب پذیرش است که منجر به برخورد نامناسب کلامی بین بیماران و پرستاران میشود. به نقل از یکی از پرستار اورژانس «هر بیمار با هر تشخیصی که حتی مربوط به اورژانس سوانح نیست به اورژانس میآید و ما حتی باید بیمارانی را پذیرش کنیم که برای بستری در بخش جهت جراحی میآیند، درصورتیکه این روال منجر به سردرگمی در اورژانس و گاهی بحثهای کلامی بین پرستاران و بیماران و همراهان آنها میشود.»
ب) امنیت محیطی. این امنیت شامل شلوغی محیط، ناامنبودن محیط و محیط نامناسب میشود. گاهی به علت عدمترخیص بهموقع بیماران از اورژانس و عدمارجاع بیماران نیازمند بستری به بخش مربوط، محیط اورژانس بیشازحد شلوغ میشود. پرستار اورژانس داخلی چنین نقل میکرد: «گاهی بیماران بعد از خارجشدن از شرایط اورژانس، تا پنج الی شش روز برای اقدامات سادة پرستاری در بخش اورژانس بستری میشوند.» ناامنبودن محیط گاهی بهعلت بدحالبودن بیماران و اضطراب همراهان است. این امر به نقل از پرستاران گاهی باعث زدوخورد و مداخلة نیروی انتظامی شده است. محیط نامناسب در اورژانس هم در اورژانس داخلی و هم در اورژانس سوانح وجود داشت. در محیط نامناسب این موارد ذکر شده بود: نداشتن اتاق برای همراهان بیمار، نبودن محیطی در اورژانس که کارکنان اورژانس کامل به بیماران احاطه داشته باشند، و نداشتن دستگاه ساکشن و اکسیژن سانترال بالای سر تخت بیماران. گاهی شلوغی محیط منجر به استفاده از تختهای اضافه در اورژانس میشود. این مسئله باعث اضطراب و سردرگمی کارکنان اورژانس نیز میشود. یکی از پرستاران اورژانس داخلی نقلقول میکند: «بارها بهعلت تختهای اضافه، حتی روی کف بخش بیماران را پذیرش کردهام که این امر منجر به اقدامات ناکامل پرستاری میشود و بهشکل صحرایی از بیماران مراقبت میشود.»
ج) تجهیزات محیطی. این تجهیزات عبارت است از اتاق احیا (CPR)ی نامناسب و مجزا بهطوری که پرسنل نمیتوانند کامل بر بیمار احاطه داشته باشد و بیمار را احیا کنند؛ ضرورت وجود اتاق تحت نظر برای آنکه بیمار پس از خارجشدن از شرایط اورژانس مدتی تحت نظر بماند؛ و کمبود تجهیزات و بهروزنبودن آن، از جمله درستنبودن دستگاه فشارسنج، خراببودن دستگاه ساکشن پرتابل، خراببودن تختها برای تغییر حالت. نقلقول از پرستار اورژانس سوانح، «اتاق CPR باعث محدودیت حرکت میشود که ما معمولاً ترجیح میدهیم روی برانکارد اقدامات CPR را انجام دهیم.» و نقلقول یکی از پرستاران در مورد فشارسنج: «خرابی فشارسنج منجر به عدم کنترل صحیح فشار دیاسیتول میشود و ما مجبوریم با نبض فشار را کنترل کنیم.»
عوامل مربوط به آموزش
عوامل مربوط به آموزش شامل آموزش به بیمار، کارکنان و دانشجو بود.
الف) آموزش به بیمار. این آموزش به بیمار تجربی، مستقیم و غیرمستقیم است، مثل دادن بروشور آموزشی و آموزش مستقیم چهرهبهچهره. در بعضی موارد و در صورت داشتن وقت کافی آموزش مستقیم چهرهبهچهره انجام میشود. به سبب زیادی تعداد بیماران نسبت به کارکنان و در نتیجه کمبود وقت گاهی دادن آموزش به بیمار حذف میشود. یکی از پرستاران اورژانس داخلی نقلقول میکند: «بهعلت شلوغی بخش و زیادبودن کارها، حتی به انجام اقدامات سادة پرستاری نمیرسیم چه برسد بخواهیم به بیماران آموزش دهیم.» یکی دیگر از پرستاران اورژانس سوانح میگوید: «حین اقدامات پرستاری، بهخصوص حین زدن بخیه، برای فن حواسپرتی، به بیمار آموزش میدهیم. اکثر پرسنل اورژانس نیز به این روش آموزش را انجام میدهند.»
ب) آموزش کارکنان. در این مورد آموزش ندیدن کارکنان تازهکار بسیار مطرح بود. در هر دو اورژانس داخلی و سوانح، کارکنان طرحی بدون آموزش برای کار در اورژانس انتخاب میشوند. آنها بعد از یک هفته کار در نوبت صبح، وارد نوبتهای در گردش عصر و شب میشوند. ضرورت آموزش بهروز در اورژانس خیلی اهمیت دارد. امروز، با منسوخشدن بعضی دستورالعملها در آموزش پرستاری، هنوز آن فنها را برخی کارکنان باسابقة اورژانس انجام میدهند. به نقل از یکی از پرستاران اورژانس سوانح «علیرغم کمرنگشدن نقش تورنیکه، هنوز هم در اورژانس سوانح از این تکنیک استفاده میشود.» در مورد کاربردی نبودن کارگاههای آموزشی، یکی از پرستاران اورژانس سوانح چنین نقل میکند: «در کارگاه CPR به ما آموزش دادند که از آمپول آدرنالین فقط در موارد خاص استفاده شود؛ ولی حین CPR پزشک اورژانس به ما میگوید که آمپول آتروپین و آدرنالین با هم زده شود.» پیگیری کاربرد نتایج کارگاهها و در دسترس نبودن مطالب کارگاهها ضرورت دارد و باید انجام شود. از دیگر موارد مطرحشدة کارکنان، کمبود کارگاههای تخصصی ویژة کارکنان اورژانس و آموزش الکترونیکی بود.
در مورد آموزش دانشجو، در حال حاضر دانشجویان انگیزة کمی برای کار در محیط بالینی دارند. شاید یکی از دلیلهای آن عدم بهکارگیری فنهایی باشد که در محیط آموزشی دانشگاه آموختهاند، ولی در محیط بالینی به آن کیفیت آموختهشده، نمیتوانند عمل کنند. دلیل دیگر آن شلوغی محیط کارآموزی با تعداد زیاد دانشجویان در یک نوبت کاری است. یکی از پرستاران اورژانس سوانح نقل میکند: «بعضی دانشجویان به کار در محیط بالینی علاقه ندارند، بهطوریکه حتی با حضور مربی باز هم برای انجام کار بالینی رغبتی از خود نشان نمیدهند.» دلیل دیگر آن شلوغی محیط اورژانس بهخصوص اورژانس داخلی است. در این موارد از دانشجویان برای گرفتن علایم حیاتی استفاده میشود و دانشجو محدود به انجام کارهای اولیة پرستاری میشود و از فرایند کارکردن دور میماند. از موارد مؤثر در آموزش بالینی، حضور مربی حین کار دانشجو در محیط بالینی است. از دیگر موارد مؤثر استفاده از مربیان هیئت علمی و آموزشی برای انجام کارآموزی با دانشجو بهجای استفاده ازکارکنان باسابقة بخش است.
عوامل مربوط به عملکرد مسئول بخش
عوامل مربوط به عملکرد مسئول بخش شامل موارد زیر میشود.
الف) نقش مدیریت بخش اورژانس. در این قسمت موارد کلیشهایبودن نقش مسئول بخش، درگیر بودن او در جلسات بهجای حضور فعال در گروه و رهبری گروه در بخش اورژانس مطرح بود. یکی از پرستاران اورژانس داخلی نقل میکند: «مسئول بخش معمولاً فقط شیفتها را تعیین میکند و بقیة وقت خود را در جلسات سپری میکند و حضور فعال در اورژانس ندارد، بهطوری که اگر همزمان چند بیمار بدحال در اورژانس پذیرش شود، نقش رهبر تیم در هماهنگکردن پرسنل خیلی کمرنگ است.» نقش مدیریت اورژانس در توجه به امر آموزش خیلی اهمیت دارد. لزوم نظارت بیشتر بر انتقال بیمار، کارکنان تازهکار و طرحی، ضرورت ایفای نقش هماهنگکنندگی در مواقع اورژانس و رعایت هماهنگی بین کارکنان تازهکار و باتجربه در هر نوبت خیلی مهم است. یکی از پرستاران اورژانس نقل میکند: «لزوم توجه به تسهیلات ویژه (استراحت، فراهمکردن آرامش) برای پرسنل اورژانس، ضرورت تشویق بههنگام برای آموزش به بیمار و سایر نوآوریها، و ضرورت ارزشیابی منظم و دادن بازخورد بههنگام (برای مثال، تشویق و ارتقای کارانه) اهمیت دارد.»
ب) نقش و عملکرد مترون در آموزش. نظارت بر امر انتقال و ترخیص بهموقع بیماران، نظارت بر ویزیت بههنگام بیماران، نظارت بر مرخصیهای کارکنان بهصورت همزمان و درنظرگرفتن کارانة کارکنان متناسب با سختی کار جزو مواردی است که نقش مترون را پررنگ میکند. یکی از پرستاران اورژانس نقل میکند: «درنظرگرفتن پرسنل تازهکار و طرحی بدون آموزش کافی در اورژانس دلیلی بر آموزش ناکافی بالینی است.»
ج) نقش و عملکرد کارکنان در عرضة خدمات. در مورد نقش و عملکرد کارکنان پرستاری اورژانس مطرح شد که کارکنان کمکی کمی در اورژانس وجود دارد. یکی از پرستاران اورژانس سوانح نقل میکند: «باید برای بخیهزدن سر بیمار، هم سر بیمار را بشوریم و هم شیو کنیم، ست بخیه بیاوریم و سپس بخیهزدن و پانسمان را انجام دهیم درحالیکه بسیاری از این کارها در حیطة وظایف پرسنل کمکی است.»
گزارشنویسی ناکامل و ثبت ناکامل پروندهها بهدلیل حجم کار و مشغلة زیاد و تقسیم کار بهصورت وظیفهای (functional) اتفاق میافتد؛ یعنی، پرستاری کارهای پرستاری را انجام میدهد و پرستار دیگری کار همکار را ثبت در پرونده میکند. در نتیجه گزارشنویسی کامل نخواهد بود.
کارکنان اورژانس موانع آموزش بالینی را چنین عنوان کردند: حجم کار زیاد (همزمان بودن پذیرش بیمار، ویزیت، انتقال بیمار به بخش دیگر، پیگیری امور آزمایشها، رادیولوژی و جزآن)، خستگی شدید که عامل بیانگیزشی است، و اضافهشدن تختهای اضافه (extra) علاوهبر تختهای اورژانس. از عوامل مؤثر بر آموزش بالینی میتوان به فرایندی انجام کارها و تقسیم موردی کار (case method) اشاره کرد. ضرورت ترخیص بهموقع بیمار عاملی برای کاهش تعداد بیماران اورژانس و داشتن وقت کافی برای آموزش بالین کارکنان است. نیاز به استراحت کوتاه حین کار از مواردی بود که کارکنان برای تجدیدقوا درخواست کرده بودند. یکی از پرستاران اورژانس داخلی نقل میکند: «در اکثر شیفتها بهخصوص شیفت صبح زمانی برای خوردن صبحانه نداریم و تا آخر شیفت حتی فرصتی برای خوردن چای نیز پیدا نمیکنیم و با سردرد به منزل میرویم، بهطوریکه تا شب حال عمومی خوبی نداریم. این مسئله آنقدر روی زندگیام تأثیر گذاشته که میخواهم پرستاری را ترک کنم.»
توجه به بهداشت بیماران اهمیت خاص دارد. یکی از مربیان نقل میکند: «پرستاران میتوانند نقش مهمی در آموزش بهداشت بیماران داشته باشند که به علت مشغلة کاری و تعداد زیاد بیماران، به این امر در اورژانس توجهی نمیشود.»
ج) آموزش دانشجو. مراقبتهای پرستاری در آموزش پرستاری بیشتر بهصورت کلیگویی است و بهجای آن به مباحث پزشکی پرداخته میشود. گذاشتن دورة آموزشی کار در بخش اورژانس برای تبحر بهتر مربی، نقش مؤثری در آموزش بالینی دانشجو دارد. عدم ارزشیابی دقیق بالینی منجر به این میشود که به دانشجو بازخورد مؤثری داده نشود که آیا آموزش بالینی را انجام داده است؟ انجام بعضی کارهای غیر از پرستاری که به دانشجو واگذار میشود به نقل از دانشجویی مواردی نظیر این است: از ما میخواهند که پرونده را بیاوریم یا ببریم یا از انبار داروها را بیاوریم، همراهی بیمار را صدا بزنیم و نظایر آن.
بحث
در بررسی کیفی، یافتههای مطالعة حاضر نشان داد که مشکلات آموزش بالینی به سه درونمایة محیطی- شاملیادگیریبالینی غیرحرفهای، آموزش غیراثربخش، و عملکرد غیرصلاحیتمحور- و به درونمایهای اصلی شامل ناکارآمدی در آموزش بالینی طبقهبندی میشود. ارتباط، امنیت محیطی و تجهیزات محیطی در حیطة محیطی، آموزش به بیمار، آموزش کارکنان و آموزش دانشجو در حیطة آموزش غیراثربخش و حضور کمرنگ در ایفای نقش، نقش و عملکرد مترون در آموزش، جابهجایی نقش، خستگی مفرط یا بارکار زیاد، ایفای نقش عملکردی در عملکرد غیرصلاحیتمحور محسوب میشود.
مطالعة حاضر بیانتجربههایعینی شرکتکنندگاندر مطالعهاست. یافتهها نشان داد که فراهمنبودن محیط و امکانات نامناسب، شلوغی محیط مثل تعداد زیاد دانشجویان در هر گروه عامل مهمی در یادگیری بالینی و خدمترسانی به بیماران است. این یافتهها با نتایج ملاهادی همخوانی دارد، مبنی بر اینکه آموزش بالینی پرستاری، نیاز به تأمین امکانات، تجهیزات محیط بالینی و بازنگری ابزارها و فرایندهای ارزشیابی بالینی دارد [22]. مطالعة صالحآبادی و همکاران نیز نتایج مشابهی داشت [23].
در پژوهش حاضر، ضرورت ایفای نقش هماهنگکنندگی اورژانس و رعایت هماهنگی بین کارکنان تازهکار و باتجربه در هر نوبت و نظارت بیشتر آشکار شد. این نتایج با نتایج رمضانی و کرمانشاهی همخوانی دارد که بر هماهنگی لازم بین مربی بالینی، کارکنان پرستاری، سرپرستاران، سوپروایزرهای آموزشی، مدیران پرستاری و برنامهریزان آموزش در پرستاری برای بهبود کیفیت آموزش بالینی در پرستاری تأکید دارند [24].
موضوع دیگری که قابلبحث است خستگی مفرط یا بارکار زیاد پرستاران است. پرستاران هم افرادی خستگیپذیرند و تأثیرات جسمی و روانی مختلفی را متحمل میشوند. مسئولان، خانوادة آنها و بیماران خواستههایی دارند که پرستاران در جوابگویی به تمام آنها دچار مشکل وسردر گمی میشوند. فشار جسمی و روانی منجر به فرسایش و خستگی پرستار میشود. در نتیجه فرصتی برای مطالعه و توجه به نیازهای خود پیدا نمیکند. به قول خود آنها: «حتی فرصتی برای خوردن یک استکان چای پیدا نمیکنند.» محمودی شن و همکاران عنوان کردند که ماهیت کار پرستاری و کار خارج از استاندارد منجر به تناقضاتی میشود که فرد را به لحاظ اخلاقی دچار رنجش درونی میکند و احتمالاً منجر به کارهای غیراخلاقی میشود که حتی امکان دارد ناخواسته باشد [25]. هاشمی دلیل بروز خطا را کمبود پرستار، فشار کار زیاد و خستگی پرستاران میداند [25].
همچنین، از یافتههای تحقیق چنین نتیجه میشود که حضور مربی ماهر و باتجربه و ارزشیابی دقیق بالینی دانشجو بر تربیت دانشجوی کارآمد و القای نقش حرفهای به او تأثیر دارد. همچنین، رابطة بین دانشجو و مربی و عدم احساس تبعیض از طرف مربی، انگیزة یادگیری را در دانشجو بالا میبرد که با نتایج موسوی همخوانی دارد که نقش مربی را در آموزش بالینی کلیدی میداند [26].
در تحقیق مونگوی وهمکاران،دانشجویانمتذکرشدندکهوجودارتباطی مطلوببامربی،کارکنان،سایر دانشجویانوبیمارسبببهوجودآمدنمحیطدلپذیریادگیریوکسبتجربههای مطلوببالینی میشود [27].
دانشجویان ابراز میکردند که گاهی مجبورند کارهای پیشپاافتاده در بخش انجام دهند که این گفته با تحقیقهمتیوهمکاران همخوانی دارد که عنوان میکنند،دانشجوهایسالآخرابرازمیداشتند کهبیشتریناقداماتآنهادربرخیبیمارستانها،انجام کارهایاولیهاست [28].
در پژوهش حاضر از دیدگاه پرستاران، آموزش علمی و مستقیم به بیمار کمتر انجام میشود. این نتیجه با نتایج حشمتیفرد و همکاران همخوانی دارد که نشان دادند وضعیت آموزش به بیمار در هر سه حیطة زمانی از نظر پرستاران و بیماران مطلوبیت خوبی نداشته است. بنابراین، توصیه میکنند مدیران بخش درمان باید اقدامات لازم را در جهت بالابردن سطح آگاهی پرستاران نسبت به اهمیت آموزش به بیمار انجام دهند [29].
مطالعة حاضر در حیطة آموزش و تجربة پرستاران اورژانس در مورد ایفای نقش بالینی خود در آموزش نشان داد که اکثر پرستاران اورژانس در رسیدن به نقش خود در آموزش بالینی مشکل دارند. پرستاران اورژانس از نوعی ابهام در نقش خود در مورد آموزش بالینی شاکی بودند که با بسیاری از مطالعات انجامگرفته در این زمینه همخوانی دارد. برای دستیابی به تسلط بر نقش، شفافیت مرزهای نقش دادهشده و درک درست آن ضروری است. اگر پرستاران طالب حفظ عنوان «پرستار» برای خود هستند، باید شایستگی و تجربة کافی بالینی برای آموزش داشته باشند [16].
نظم و انضباط و حضور مداوم مربی در بخش اورژانس، حتی قبل از حضور دانشجو از نقاط قوت نتایج مطالعة حاضر بود؛ اگرچه کاملاً عمومیت نداشت و وابسته به تعهد یا سلیقة مربی بود، چرا که در سایر بخشها، بهخصوص وقتی دانشجوی بیانگیزه به سرپرستار (بهعنوان مربی) سپرده میشد، از موقعیت سوءاستفاده میکرد و بینظمی رخ میداد. این نتیجه با نتایج خادمالحسین و همکاران همخوانی داشت، مبنی بر اینکه انضباط دانشجویان و مربی نیز ارتباط مستقیم با حضور مربیان داشت [15].
عدم آمادگی محیط اورژانس برای آموزش بالینی به علت پرکاری بخشهای اورژانس بیمارستانی مانع دادن آموزش بالینی پرستاران به بیماران در اورژانس میشود. برای رفع این مشکل با تعدیل نیرو و کاهش وظایف محوله به پرستاران در جهت مهیاسازی محیط مناسب برای آموزش بالینی مؤثر، میتوان گامی مهم برداشت. همچنین، برای حل مشکلات موجود در آموزش بالینی میتوان مدلهای آموزش بالینی را توصیه کرد [30]. در تحقیق حاضر دانشجویان از عدم امکان اجرای موارد نظری در عمل شاکی بودند که با نتایج پورقانع همخوانی ندارد. وی معتقد بود دانشجویانبهکارگیریآموختههاینظری در عملراازتجربههای یادگیریکارآمدخودکسب میکنند. احتمالاً تغییر محیط آموزشی و امکانات عامل آن باشد [31]. در مطالعة خادمیان و کریمی فاصلة بین آموزش نظری و بالینی گزارش شد که با نتایج پژوهش حاضر همخوانی دارد. در تحقیق آنها مواردی مانند عدم همکاری پزشکان، کمبود بیمار با تشخیصهای متفاوت مورد و کمبود تجهیزات مورد نیاز در آموزش بالینی مطرح شده است [32]. همچنین، در مطالعة یعقوبی و همکاران به غیر از مشکلات مطرحشدة همخوان با پژوهش حاضر، عدم علاقه به حرفة خود و عدم آشنایی با مهارتهای بالینی قبل از ورود به بخش مطرح شده بود که در مطالعة حاضر کارکنان اورژانس بهخصوص کارکنان طرحی این نیاز را احساس میکردند [33]. اگر سلامت جامعه را درگرو کیفیت خدمات پرستاری و نقش این گروه در امر پیشگیری و آموزش بهداشت بدانیم، با توجه به نقش تأثیرگذار این گروه در خدمات اجتماعی جوامع بشری و این حقیقت که برای آموزش احتیاج به نظام منظم علمی و حرفهای است، جایگاه و اهمیت آموزش بالینی مشخص میشود.
نتیجهگیری
از مجموع نظرات پرستاران اورژانس، مدیریت بخش، دانشجویان و مربیان چنین نتیجهگیری میشود که مدیران آموزش و درمان در سطحهای بالاتر باید به نقاط ضعف توجه کنند، چرا که بیشتر مشکلات و نواقص مطرحشده با تدابیر مدیریتی تصحیحپذیر است. امید است با طرح مسائلی از قبیل مشکلات محیطی و کمبود امکانات از جمله تراکم دانشجو در بخشها، عدم امکانات رفاهی، کمبود بحث در بررسیهای تشخیصی و مراقبتی در بالین بیمار، و فاصلة بین آموزش نظری و بالینی ریشة مسائل شناسایی شود و با توجه مسئولان به این مسائل و همگام با آموزش پرستاری و سایر تحولات زمانی در این حرفه، دانشجویان بتوانند در محیط بالینی در حیطة مراقبت مؤثر از بیمار توانمند عمل کنند.
تشکر و قدردانی
بدینوسیله از معاونت محترم پژوهشی دانشگاه پزشکی سبزورا جهت تسهیل در امر پژوهشی و فراهمکردن امکان مشاوره با استاد مشاور از دانشکدة علوم پزشکی دانشگاه تربیت مدرس تشکر و قدردانی میکنیم. این مقاله برگرفته از طرح تحقیقاتی با کد 90012 در دانشگاه علوم پزشکی سبزوار است.