نوع مقاله : گزارش موردی
نویسنده
استادیار، گروه کودکان، بخش فوق‌تخصصی گوارش کودکان، بیمارستان حشمتیه، دانشگاه علوم پزشکی سبزوار، ایران
چکیده
بیمار پسری چهارده ماهه، ساکن یکی از روستاهای اطراف سبزوار (روستای بادخوران) است که مادرش با شکایت استفراغ خونی، مدفوع سیاه‌رنگ و خون‌ریزی از بینی به بیمارستان واسعی سبزوار آورد. مادر کودک شروع چندین نوبت خون‌ریزی از بینی در روز از یک هفته قبل و سه تا چهار نوبت استفراغ خونی و دفع مدفوع سیاه‌رنگ را از سه روز قبل از مراجعه اظهار داشت. در بدو مراجعه بیمار رنگ‌پریده و بدحال به‌نظر می‌رسید و خون‌ریزی فعال از دهان داشت. خون‌ریزی بیمار علی‌رغم شستشوی معده، درمان با امپرازول، تزریق با آمپول ویتامین کا، تزریق FFP و خون ادامه یافت. در معاینة بیمار به‌جز رنگ‌پریدگی، یافتة خاصی مشاهده نشد. در آزمایش‌های انجام‌شده به‌جز کم‌خونی شدید یافتة دیگری به‌دست نیامد. بیمار با شک به جسم خارجی در حلق مجدد معاینه شد و در معاینة حلق زالویی مشاهده شد که به پشت حلق چسبیده بود. بعد از برداشتن زالو با پنس خون‌ریزی متوقف و بیمار روز بعد با حال عمومی خوب مرخص شد.
کلیدواژه‌ها
عنوان مقاله [English]
Hematemesis and Melena in Old Infant
نویسنده [English]
- Mitra Eldaghi
Sabzevar Medical of Sciences
چکیده [English]
A 14 month old infant was referred to a vaseei Hospital from badkhoran village (a rural area of Sabzewar city) due to hematemesis and melena from 3 days ago. On arrival he was pale and ill looking with active bleeding from the mouth. The bleeding persisted in spite of active management with gastric lavage, intravenous omperazol, Vit K injection, FFP and blood transfusion. Physical examination and Emergency lab dates were negative for special etiologic findings. The patient re examined and a leech attached to the posterior pharyngeal wall was detected. The bleeding stopped soon after the removal of the leech and the patient was discharged from the hospital in good condition.
کلیدواژه‌ها [English]
- hematemesis
- melena
- infant
- leech
مقدمه
خون‌ریزی از قسمت فوقانی دستگاه گوارشی در کودکان شیرخوار (کودکان زیر دو سال) علت غیرشایع مراجعه به مراکز درمانی است. علل شایع استفراغ خونی و دفع مدفوع سیاه‌رنگ در این ردة سنی شامل ازوفاژیت، گاستریت، دوپلیکاسیون کیست، مالفورماسیون عروقی، کمبود ویتامین کا، هموفیلی و واریس مری است.
بیماری‌های اسید وپپتیک اولیه از علل غیرشایع خون‌ریزی در قسمت فوقانی دستگاه گوارشی در کودکان است. علل ثانویة بیماری‌های اسید وپپتیک ناشی از داروها، به‌خصوص آسپیرین، در این گروه سنی شایع است. از علل غیرمعمول خون‌ریزی قسمت فوقانی دستگاه گوارشی بلع جسم خارجی، مواد سوزاننده و سندروم مالری وایس است.
از علل نادر دیگر که باعث خون‌ریزی شدید به شکل استفراغ خونی و خون‌ریزی از بینی می‌شود عفونت با زالوست که در زمان حال به‌علت بهبود مسائل بهداشتی به‌ندرت گزارش می‌شود. عفونت با زالو در مناطق روستایی با بهداشت نامناسب به‌علت تأمین آب آشامیدنی از رودخانه و چشمه (به‌علت آلودگی آب با عفونت‌های انگلی، به‌خصوص زالو) به‌وجود می‌آید. زالو بعد از ورود از طریق دهان، به حلق و بینی (نازوفارنکس) یا قسمت فوقانی مری می‌چسبد و با چسبیدن به مخاط و خوردن خون باعث خون‌ریزی فعال از بینی و دهان و در نهایت کم‌خونی می‌شود که اگر درمان مناسبی انجام نشود، در موارد نادر منجر به مرگ می‌شود.
معرفی بیمار
بیمار شیرخواری چهارده ماهه بود که از روستای بادخوران (منطقه‌ای روستایی در اطراف سبزوار) به بیمارستان واسعی سبزوار به‌علت خون‌ریزی گوارشی مراجعه کرده بود. کودک سابقة بیماری خاصی در گذشته نداشت و از نظر رشد و تکامل در حد نرمال بود. علایم از یک هفته قبل از بستری به‌شکل خون‌ریزی از بینی و بعد از سه روز با استفراغ خونی و مدفوع سیاه‌رنگ بود. سابقة مصرف دارو نداشت.
در معاینة فیزیکی بیمار رنگ پریده و بی‌قراری و استفراغ خونی مکرر داشت. تب بیمار از روز قبل از بستری شروع شده بود. در زمان بستری درجة حرارت زیر بغل °C 38، ضربان قلب 130 ضربان در دقیقه، تعداد تنفس 36 تنفس در دقیقه و فشارخون سیستولی 85 و دیاستولی 60 و در پالس اکسی‌متری اشباع اکسیژن 90 درصد بود. علایمی از پتشی، پورپورا، اورگانومگالی و دیگر علایم بیماری کبدی مزمن و بیماری خونی مشاهده نشد.
خون‌ریزی بیمار علی‌رغم شستشوی معده، مصرف امپرازول وریدی، تزریق آمپول ویتامین کا، FFP و خون ادامه یافت. علایم شوک در عرض دو ساعت بعد از بستری به‌وجود آمد که با سرم‌درمانی بهتر شد. در آزمایش خون تعداد گلبول سفید 23400 در میکرولیتر (2/72 درصد، نوتروفیل 27 درصد، لنفوسیت و ائوزینوفیل 7/0 درصد)، هموگلوبین 9/3 گرم در دسی‌لیتر و تعداد پلاکت 542000 در میکرولیتر گزارش شد. آزمایش‌های انعقادی بدن (PT و PTT) و عملکرد سنتتیکی کبد طبیعی بود. الکترولیت‌ها و عملکرد کلیه مشکلی نداشت. علی‌رغم درمان مناسب، خون‌ریزی قسمت فوقانی دستگاه گوارشی قطع نشد و علت خون‌ریزی گوارشی هم با معاینه و نتایج آزمایشگاه مشخص نشد.
با توجه به ادامة خون‌ریزی، با شک به وجود جسم خارجی و احتمال وجود زالو، بیمار مجدد معاینه شد. در معاینة حلق زالویی (شکل 1) که به دیوارة خلفی حلق چسبیده بود مشاهده شد. با برداشتن زالو استفراغ خونی متوقف شد و بیمار بعد از اصلاح کم‌خونی با حال عمومی خوب مرخص شد.
شکل 1. زالوی خارج‌شده از حلق شیرخوار
بحث
شیرخواران به‌ندرت با استفراغ خونی به مراکز درمانی مراجعه می‌کنند. علل خون‌ریزی قسمت فوقانی دستگاه گوارشی در کودکان شامل ازوفاژیت، گاستریت، دوپلیکاسیون کیست، مالفورماسیون عروقی، کمبود ویتامین کا، هموفیلی و واریس مری است.
بیماری‌های اسید وپپتیک اولیه از علل غیرشایع خون‌ریزی دستگاه گوارشی فوقانی در کودکان است، در حالی که گاستریت ناشی از داروها، به‌خصوص آسپیرین، در این گروه سنی شایع است.
توصیة درمانی برای خون‌ریزی گوارشی فوقانی در کودکان عبارت است از شستشوی معده، تجویز آنتاگونیست 2H و تزریق خون و فرآورده‌های خونی در صورت افت هموگلوبین بارز بر اساس نیاز بیمار و با توجه به موارد بالینی و آزمایشگاهی خون‌ریزی [1].
خون‌ریزی از نازو فارنکس، لثه و دستگاه تنفسی با تظاهرات مشابه خون‌ریزی گوارشی فوقانی است و در معاینه باید دقت کافی برای تشخیص این موارد به‌عمل آید [2].
علل غیرمعمول خون‌ریزی گوارشی فوقانی شامل جسم خارجی، مصرف مواد سوزاننده و سندروم مالروی وایس است. علل نادر- از جمله وجود جسم خارجی یا مصرف مواد سوزاننده، آلودگی با زالو و خون‌ریزی از نازوفارنکس یا ریه- در مواردی که با وجود درمان مناسب خون‌ریزی ادامه یابد، باید در نظرگرفته شود. خون‌ریزی گوارشی ناشی از عفونت با زالو در بزرگسالان بیشترگزارش می‌شود [3].
عفونت زالو در شیرخواران به‌ندرت گزارش شده است. موردی خون‌ریزی گوارشی شدید ناشی از زالو در شیرخوار را محمود حقیقت در شیراز به‌عنوان موردی نادر گزارش کرده است [2].
موردی دیگر را یونس کانتاکین از ترکیه گزارش کرد که کودکی ده ساله با تورم کف دهان و خون‌ریزی دهانی مراجعه کرد. در معاینة دهانی زالو با بی‌حسی موضعی از کف دهان خارج شد [4].
در مناطق روستایی که آب آشامیدنی از رودخانه و نهر آب تأمین می‌شود احتمال آلودگی با زالو افزایش می‌یابد. در این مناطق، در تشخیص افتراقی خون‌ریزی از بینی، دهان، رکتوم و واژن احتمال عفونت با زالو مطرح می‌شود [2].
شایع‌ترین تظاهر آلودگی با زالو به شکل اپیستاکسی راجعه غیرقابل‌توضیح است [5]. تظاهرات غیرمعمول عفونت با زالو به شکل خون‌ریزی از دهان و واژن و انسداد دستگاه تنفسی است. مکان‌های درگیری با عفونت با زالو در حفرة بینی، حلق، هایپوفارنکس، حنجره، مری، واژن، مجاری ادرار و رکتوم است [6].
زالو در آب شیرین و آب شور ساکن است و به‌طور شایع‌تری در آب‌های ساکن و برکه‌ها وجود دارد. اندازة زالو از 5 تا 15 سانتی‌متر متفاوت است و آلودگی به زالو با شنا در این رودخانه‌ها یا نوشیدن آب‌های آلوده به‌وجود می‌آید [7].
زالو از طریق منافذ دفعی وارد بدن و باعث hirudiniasis می‌شود. زالو با استفاده از دم عضلانی به مخاط می‌چسبد، با دهان گاز می‌گیرد، و با تولید ماده‌ای ضدانعقادی حاوی hirudin باعث مهار ترومبین، فاکتور IXa ودیگر آنزیم‌ها می‌شود. این مواد ضدانعقادی منجر به سهولت تغذیه از خون میزبان می‌شود [8].
اگر زالو در حفرة بینی باشد، نیاز به کار اورژانسی دارد، زیرا به مخاط می‌چسبد و تا نه برابر وزن خود خون می‌خورد و باعث انسداد بینی و مشکل تنفسی می‌شود [9].
در مواردی، تغذیة زالو از میزبان باعث کم‌خونی شدید و نیاز به تزریق خون می‌شود و به‌ندرت مواردی از مرگ هم به علت درمان نامناسب گزارش شده است [10].
علایم بسته به جای قرارگیری زالو متفاوت است. اگر زالو به حفرة بینی یا محل حلقی بینی بچسبد، با علایم خون‌ریزی بینی، انسداد بینی و احساس جسم خارجی در بینی تظاهر می‌کند. اگر زالو در حفرة دهان باشد، به‌شکل علایم استفراغ خونی و جسم خارجی در دهان تظاهر می‌کند. وجود زالو در حنجره باعث علایم خون‌ریزی ریوی، خشونت صدا و دیسترس تنفسی می‌شود [11].
نتیجه‌گیری
در هر کودک شیرخوار که با خون‌ریزی گوارشی مراجعه می‌کند به عفونت با زالو هم باید توجه داشت، به‌خصوص اگر خون‌ریزی از بینی و سکونت در منطقة روستایی باشد. در این بیمار، به‌علت ظن کم به عفونت زالو، علی‌رغم خون‌ریزی طولانی و کم‌خونی شدید، معاینة حلق به‌درستی انجام نشد و تشخیص و درمان به تأخیر افتاد.
)