بررسی بهبود درد با پرکوتانئوس ورتبروپلاستی با کربنات کلسیم در شکستگی های تروماتیک مهره ای

سیاوش دودانگه¹، علیرضا مسلم²، مرجان وجدانی³، مهناز نریمانی زمان آبادی⁴، محمد منصوری نصب⁵ ، حسام عبدالحسین پور^6*

¹ پزشک عمومی، دانشگاه آزاد اسلامی واحد پزشکی تهران، تهران، ایران

² متخصص بیهوشی، دانشگاه علوم پزشکی سبزوار، سبزوار، ایران

³ کارشناس ارشد مدیریت خدمات بهداشتی درمانی، مرکز تحقیقات سلامت سالمندان، دانشگاه علوم پزشکی سبزوار، سبزوار، ایران

⁴ متخصص بیهوشی، استادیاردانشگاه آزاد اسلامی واحد پزشکی تهران، تهران، ایران

⁵ متخصص جراحی مغز و اعصاب، دانشگاه علوم پزشکی ارتش، تهران، ایران

⁶ متخصص جراحی مغز واعصاب، استادیار دانشگاه ازاد اسلامی واحد پزشکی تهران، تهران، ایران

*نشانی نویسنده مسؤول: تهران، دانشگاه ازاد اسلامی واحد پزشکی تهران، دکتر حسام عبدالحسین پور

E_mail: Abdolhoseinpoor@yahoo.com

چکیده

هدف و زمینه: ورتبروپلاستی روش درمانی جدید و موثر برای استحکام بخشیدن به مهره­های شکسته و کاهش درد ناشی از شکستگی­های استئوپوروتیک است. این پژوهش به­منظور تعیین بهبود درد با پرکوتانئوس ورتبروپلاستی با کربنات کلسیم در شکستگی­های تروماتیک مهره­ای در بیمارستان­های لاله، مهراد و بوعلی در سال 91 انجام شد.

مواد و روش­ها: در این مطالعه مداخله­ای- نیمه­تجربی، 18 نفر از بیماران مبتلا به شکستگی­های تروماتیک در بیمارستان­های لاله، مهراد و بوعلی تهران در سال 91، به روش نمونه­گیری غیراحتمالی هدفمند و با رعایت ملاحظات اخلاقی انتخاب شدند. شدت درد در بیماران بر اساس Visual Analog Scale(VAS) در فازهای قبل از عمل و بلافاصله بعد از عمل و 6 ماه بعد از عمل پرکوتانئوس ورتبروپلاستی با کربنات کلسیم تعیین و مقایسه گردید. تجزیه و تحلیل داده­ها با استفاده از نرم­افزار 18 SPSS و با آمار توصیفی انجام شد.

یافته­ها: میانگین VAS قبل از عمل بیماران، 2/8 بود که در پیگیری­های پس از عمل به 68/1 و در ادامه به صفر رسید. همچنین، در مقایسه VAS قبل از عمل و اولین VAS پس از عمل، 6/79 درصد کاهش درد مشاهده گردید که در ادامه این میزان به 100 درصد افزایش پیدا نمود. در کل ارتباط معناداری بین شدت درد در بیماران براساس (VAS) با سن، جنس، میزان کربنات کلسیم، سطح درگیری و متغیرهای عارضه leakage بیماران وجود نداشت.

نتیجه­گیری: پرکوتانئوس ورتبروپلاستی با کربنات کلسیم اثربخشی خوبی در جهت کاهش درد بیماران در شکستگی­های تروماتیک مهره­ای داشت. انتخابدرستبیمار، جاگذاریدقیقنیدلباراهنمایفلوروسکوپ،تزریقبهموقع سیمانوتجربهنقشزیادیدرموفقیتاینروشدارد.

مقدمه

            ورتبروپلاستی از روش­های درمانی جدید برای استحکام بخشیدن به مهره­های شکسته است که در انجام آن از تصویربرداری کمک گرفته می­شود (1). ورتبروپلاستی برای اولین بار توسط گیلببرت و همکاران در سال 1387 به­عنوان یک درمان غیر تهاجمی برای همانژیوم مهره­ها و ستون فقرات معرفی شد. از آن زمان به بعد از روش ورتبروپلاستی برای درمان سایر بیماری­های استخوانی از قبیل پوکی استخوان، متاستاز ستون فقرات، شکستگی تروماتیک مهره­ها و در موارد نادر در کانسرها هم به­کار گرفته می­شود (3,2)؛ غالباً ورتبروپلاستی بدین صورت انجام می­شود که مخلوطی از یک سیمان (cement) توسط یک سوزن به داخل شکستگی تزریق می­شود (4).

            ورتبروپلاستی توانایی­های حرکتی بیمار را افزایش داده و به بیمار این امکان را می دهد که فعالیتهای قبلی خود را از سر بگیرد، همچنین این درمان از کلاپس بیشتر مهره­ها جلوگیری می­نماید (4). علاوه بر این، این درمان معمولاً درد ناشی از شکستگی compression را به­طور چشمگیری کاهش می­دهد (5).

            مرکز ملی تحقیقات ناتوانی و بازتوانی آمریکا برآورد کرده که سالیانه 14000 آمریکایی دچار ضایعات نخاعی می­شوند (6). نتایج مطالعه­ای دیگر حاکی از آن بود که بیش از 700000 شکستگی مهره­ای در ایالات متحده رخ می­دهد (7). براساس مطالعه­ای دیگر هزینه­های سالانه درمان طبی شکستگی­های مهره­ای حاصل از پوکی استخوان در سال 2001، 8/13 دلار تخمین شده بود (7). به­طور نسبی سالیانه بالغ بر چهار میلیارد دلار برای جبران و مراقبت ناتوانی­های بیماران با آسیب­های نخاعی و ستون فقرات صرف می­گردد (6). در ده سال اخیر از 1000 نفر عضو مدیکیر در ایالات متحده، تعداد انجام وتروپلاستی از راه پوست از میزان 3/4 به 9/8 نفر افزایش یافته است (8). همچنین رضایت از نتیجه درمان با این روش در استئوپروزهای شدیداً دردناک 78 درصد، در تومورهای استخوانی 83 درصد و در همانژیوم­های علامت­دار استخوانی 73 درصد گزارش شده است (10,9).

            به­طور معمول ورتبروپلاستی یک پروسه کاملاً بی­خطر و مؤثر برای درمان بیماری­های ستون فقرات شناخته شده است (12,11) ولی گاهی ممکن است مقدار کمی از سیمان ارتوپدی از بدن مهره به بیرون نشت کند (13). این مسأله زیاد جدی و خطرناک نیست، به جز در مواردی که این ماده به داخل کانال نخاعی نشت کند (14). همچنین عفونت، خونریزی، افزایش درد در ناحیه پشت و علائم نورولوژیک مثل بی­حسی یا سوزش، از سایر مشکلات و ناراحتی­هایی می­باشد که ممکن است از انجام این روش رخ دهد (4).

            با توجه به اینکه ورتبروپلاستی برای کاهش درد ناشی از شکستگی­های استئوپوروتیک روشی مؤثر است و اتخاذ تدابیری جهت کاهش هر چه بیشتر درد در فاز پس از عمل اهمیت زیادی دارد (11)، بر این اساس این مطالعه با هدف بررسی میزان بهبود درد با روش پرکوتانئوس ورتبروپلاستی با کربنات کلسیم در شکستگی­های تروماتیک مهره جوانان در بیمارستان­های لاله و مهراد و بوعلی در  سال 91 انجام شد.

مواد و روش­ها:

            در این مطالعه مداخله­ای-  نیمه تجربی، 18 نفر از بیماران مبتلا به شکستگی­های تروماتیک در بیمارستان­های لاله، مهراد و بوعلی تهران در سال 91، به­روش نمونه­گیری غیراحتمالی هدفمند با در نظر گرفتن معیارهای ورود و خروج و رعایت اصول اخلاقی انتخاب شدند. روش مطالعه به این صورت بود که ابتدا 18 نفر از بیمارانی که دارای شکستگی تروماتیک مهره­ای دردناک بدون اندیکاسیون جراحی باز مطلق، رضایت برای شرکت در مطالعه با اندیکاسیون جراحی نسبی و عدم دریافت

            برای انجام این پروسه ابتدا بیمار به­وسیله انستزی وریدی با انفوزیون 0.5-1mg/kg پروپوفول و 0.1-0.2 mg/kg میدازولام و 1 mcg/kg فنتانیل به­صورت stat تحت سدیشن قرار داده شد؛ سپس پس از تزریق  cc 3-4 لیدوکایین 1 درصد در محل مسیر سوزن بی­حسی موضعی نیز انجام گرفت و بیمار روی تخت مخصوص که اشعهx  از آن عبور نموده به­صورت prone دراز کشیده و تحت شرایط کاملاً استریل و تحت هدایت C-Arm و با روش کلاسیک ورتبروپلاستی سوزن بعد از اطمینان از سدیشن وارد تنه مهره شد. بر حسب اندازه تنه مهره و سایز پدیکل از روش پاراپدیکولار یا ترانس پدیکولار استفاده گردید.

            در پژوهش حاضر در این پروسه از ست ورتبروپلاستی Mendec Spine محصول کمپانی Tecres ایتالیا استفاده شد. به­محض اینکه سوزن در مکان مناسب مهره شکسته شده قرار گرفت سیمان استخوانی آماده شده تزریق گردید. سیمان مورد استفاده سیمان استخوانی Kryptonite محصول کمپانیDoctors Research Group  امریکا بوده است  که سیمان Polyurethane دارای خاصیت  Osteo conductivityبوده ظرف 20 دقیقه  بعد از تزریق در محل شکستگی سفت می­گردد. تجزیه و تحلیل اطلاعات جمع­آوری شده با استفاده از نرم­افزار 18 SPSS و با استفاده از آمار توصیفی (فراوانی، درصد، میانگین، انحراف معیار) انجام شد.

یافته­ها

            در این مطالعه میانگین سنی بیماران مورد مطالعه 3/39 سال با انحراف معیار 13 سال بود. اطلاعات بالینی بیماران بهبود یافته با پرکوتانئوس ورتبروپلاستی با کربنات کلسیم در جدول یک نشان داده شده است. بیشترین میزان درگیری را بیماران در سطوح مهره­ای، T12 و L2 داشتند و به­علاوه 3/26 درصد از بیماران نیز درگیری بیش از یک سطح داشتند. علاوه بر این میانگین حجم کلسیم – کربنات تزریقی 9/5 با انحراف معیار 5/1 میلی­لیتر بود. براساس نمودار یک میانگین VAS قبل از عمل بیماران، 2/8 بود که در پیگیری­های پس از عمل به 68/1 و در ادامه به صفر رسید؛ یعنی هیچ بیماری درد نداشت.  

بحث

            ورتبروپلاستی پرکوتانئوس درمان مناسبی برای شکستگی­های پاتولوژیک مهره­ها می­باشد که مقاوم به اکثر درمان­ها می­باشند (15). این روش آسیب نسجی کمتری برای بیمار ایجاد می­نماید و همچنین خطرات جراحی باز را برای بیمار ندارد و بیمار به سرعت راه می­افتد و به­عنوان روشی جذاب و در بسیاری از موارد به­عنوان تنها انتخاب می­باشد (16). تاکنون مطالعه زیادی در خصوص کاربرد این روش در شکستگی های تروماتیک صورت نگرفته است. بر همین اساس اتخاذ تدابیری جهت کاهش هرچه بیشتر درد در فاز پس از عمل اهمیت زیادی خواهد

            پلی متیل متاکریلات یک ماده پرشدنی مناسب در سیستم مهره­ای است. این ماده خنثی، دارای خواص مکانیکی قابل اطمینان، سازگار با تکنیکهای مختلف و بسیار موثر است. دیگر مواد استخوانی هم در حال گسترش هستند، اما موفقیتهای قابل توجهی در حد PMMA بدست نیاورده­اند (18,17). اگر چه نتایج کلینیکی گزارش شده از هردوروش ورتبروپلاستی و کیفوپلاستی دارای مزایای قابل قبولی از نظر سودمندی و امنیت بوده است، اما انتخاب مواد پرکننده بستگی به خواص بیومکانیک و بیولوژیک آنها نظیر رادیواپاسیتی خوب و میزان تأثیر دارد (20,19). ما در این مطالعه از کربنات کلسیم به جای پلی متیل متاکریلات (PMMA) استفاده نمودیم که به­علت سازگاری بیولوژیکی بهتر و ویژگی­های بازجذبی بهتر بود که این مزایا به­ویژه برای بیماران جوانتر حائز اهمیت به­سزایی بوده و عدم وجود واکنش­های گرمایی در مقایسه با PMMA از دیگر مزایای آن می باشد.(21, 22)

            نتایج حاصله در این مطالعه نشان دادند که میانگین شدت درد در بیماران براساس VAS قبل از عمل در بیماران، 2/8 بود که در پیگیری­های پس از عمل به 68/1 و در ادامه به صفر رسید. همچنین در مقایسه VAS قبل از عمل و اولین VAS پس از عمل، 6/79 درصد کاهش درد مشاهده گردید که در ادامه این میزان به 100 درصد افزایش پیدا نمود. در مطالعه­ای که موجیس و همکاران در هلند انجام دادند و نتایج آن در سال 2008 منتشر شد، اعلام گردید که ورتبروپلاستی پرکوتانئوس به وسیله کربنات کلسیم سبب کاهش معناداری در درد بعد از عمل می­شود (23) که با یافته­های به­دست آمده در مطالعه حاضر همخوانی دارد. همچنین نتایج مطالعه کاستا و همکاران در ایتالیا در سال 2009 حاکی از آن بود، که با متد ورتبروپلاستی پرکوتانئوس به­وسیله کربنات کلسیم، 7/91 درصد از بیماران در فاز پس از طی 24 ساعت نخست کاهش معناداری در درد داشتند (24) که با نتایج مطالعه حاضر همخوانی دارد. در مطالعه ای دیگر که توسط آنسلمتی و همکاران در سال 2010 انجام شد، نتایج نشان داد، ورتبروپلاستی پرکوتانئوس به­وسیله کربنات کلسیم سبب کاهش معناداری در درد بعد از عمل می شود، (25) که با نتایج تحقیق حاضر مشابهت دارد. نتایج مطالعه­ای که دودی و همکاران در استرالیا در سال 2009 انجام دادند نشان داد که 100 درصد از افراد در فاز پس از عمل ورتبروپلاستی پرکوتانئوس به­وسیله کربنات کلسیم دردی نداشتند و نیز عارضه­ای مشاهده نشد (26). با توجه به نمره VAS دوم، نتایج مطالعه حاضر با نتایج این مطالعه همخوانی دارد.

            در مطالعه­ای که فرانکل و همکاران در آمریکا انجام دادند و نتایج آن در سال 2007 منتشر شد، اعلام گردید که بیش از 90 درصد از بیماران در فاز پس از عمل ورتبروپلاستی پرکوتانئوس به وسیله کربنات کلسیم دردی نداشتند و نیز عارضه ای مشاهده نشد (27) که البته در مطالعه ما یک مورد عارضه مشاهده شد که به صورت شکستگی مجدد و دیس لوکیشن مهره­ای  در بیمار بود.

            در کل در مطالعه حاضر ارتباطی بین تغییرات شدت درد در بیماران براساس VAS با متغیرهای عارضه Leakage در بیماران، سن، میزان کربنات کلسیم، جنسیت و سطح درگیری بیماران وجود نداشت. در نهایت، پرکوتانئوس ورتبروپلاستی به­عنوان راه حل مفیدی در کاهش درد، کاهش استفاده از مسکن و افزایش تحرک در بیماران  با شکستگی­های تروماتیک مهره­ای در بیمارستان های تحت مطالعه شناخته شد (9).

نتیجه­گیری

            پرکوتانئوس ورتبروپلاستی با کربنات کلسیم اثر بخشی خوبی در جهت کاهش درد بیماران در شکستگی­های تروماتیک مهره­ای داشت و لذا استفاده از آن در این بیماران و در سایر بیمارستان­ها توصیه می­گردد. انتخاب درست بیمار، جاگذاری دقیق نیدل با راهنمای فلوروسکوپ، تزریق به­موقع سیمان و تجربه نقش زیادی در موفقیت این روش دارد و انجام این پروسه تحت بی­حسی موضعی می­تواند از میزان تهاجمی بودن پروسه بکاهد.

            در انتها پیشنهاد می­شود مطالعات بیشتری در این زمینه و با حجم نمونه بالاتری جهت تأیید یافته­های به­دست آمده در این مطالعه انجام گردند.

References

1. Lavelle W, Carl A, Lavelle ED, Khaleel MA. Vertebroplasty and kyphoplasty. Anesthesiol Clin N A. 2007;25(4):913-28.
2. Chew C, Craig L, Edwards R, Moss J, O’Dwyer PJ. Safety and efficacy of percutaneous vertebroplasty in malignancy: a systematic review. Clin Radiol. 2011;66(1):63-72.
3. Chew C, Ritchie M, O’Dwyer P, Edwards R. A prospective study of percutaneous vertebroplasty in patients with myeloma and spinal metastases. Clin Radiol. 2011;66(12):1193-6.
4. Laredo J-D, Hamze B.Complications of percutaneous vertebroplasty and their prevention. Semin Ultrasound CT and MR. 2005; 26(2): 65-80.
5. Peh W, Gilula L. Percutaneous vertebroplasty: indications, contraindications, and technique. Brit J Radiol. 2014.
6. Fakharian E, Tabesh H, Masoud S. An Epidemiologic Study on spinal Injuries in Kashan. J Guilan Univ Med Sci. 2004; 13 (49) :80-5. [Persian]
7. McGirt MJ, Parker SL, Wolinsky J-P, Witham TF, Bydon A, Gokaslan ZL. Vertebroplasty and kyphoplasty for the treatment of vertebral compression fractures: an evidenced-based review of the literature. Spine J. 2009;9(6):501-8.
8. Weinstein JN. Balancing science and informed choice in decisions about vertebroplasty.  NEngl J Med. 2009;361(6):619-21.
9. Do HM, Kim BS, Marcellus ML, Curtis L, Marks MP. Prospective analysis of clinical outcomes after percutaneous vertebroplasty for painful osteoporotic vertebral body fractures. Am J Neuroradiol. 2005;26: 1623-8.
10. Barragán-Campos HM, Vallée J-N, Lo D, Cormier E, Jean B, Rose M, et al. Percutaneous Vertebroplasty for Spinal Metastases: Complications 1. Radiology. 2006;238(1):354-62.
11. Buchbinder R, Osborne RH, Ebeling PR, Wark JD, Mitchell P, WriedtC, et al. A randomized trial of vertebroplasty for painful osteoporotic vertebral fractures. N Engl J Med. 2009;361(6):557-68.
12. Kallmes DF, Comstock BA, Heagerty PJ, Turner JA, Wilson DJ, Diamond TH, et al. A randomized trial of vertebroplasty for osteoporotic spinal fractures. NEngl J Med. 2009;361(6):569-79.
13. Shen Y, Ren H, Zhang Y, Zhi X, Ding W, Xu J, et al. [Correlative factor analysis of complications resulting from cement leakage after percutaneous kyphoplasty in treatment of osteoporotic vertebral body compression]. Zhongguo xiu fu chong jian wai ke za zhi. 2010;24(1):27-31.
14. Zhao L, Wang L, Wang G, Xu J, Zeng Y, Zheng S, et al. [Prevention and treatment of bone cement leakage in percutaneous kyphoplasty for osteoporotic vertebral body compression fracture]. Zhongguo xiu fu chong jian wai ke za zhi. 2009;23(4):404-7.
15. Röllinghoff M, Zarghooni K, Schlüter-Brust K, Sobottke R, Schlegel U, Eysel P, et al. Indications and contraindications for vertebroplasty and kyphoplasty. Arch orthop traum su. 2010;130(6):765-74.
16. abrisham m, abbasi h, esmaeli m, bastani s. Percutaneous Vertebroplasty. J Shahid Sadoughi Univ Med Sci. 2007;15(4):84-7. [Persian]
17. Heini P, Wälchli B, Berlemann U. Percutaneous transpedicular vertebroplasty with PMMA: operative technique and early results. A prospective study for the treatment of osteoporotic compression fractures. Eur Spine J. 2000;9:445–50.
18. Lee BJ, Lee SR, Yoo TY. Paraplegia as a complication of percutaneous vertebroplasty with polymethylmethacrylate: a case report. Spine. 2002;27(19):E419-22.
19. Denaro V, Longo UG, Maffulli N, Denaro L. Vertebroplasty and kyphoplasty. Clin Cases Miner Bone Metab. 2009;6(2):125-30.
20. Hulme PA, Krebs J, Ferguson SJ, Berlemann U. Vertebroplasty and kyphoplasty: a systematic review of 69 clinical studies. Spine. 2006;31(17):1983-2001.
21. Lim TH, Brebach GT, Renner SM, Kim W-J, Kim JG, Lee RE, et al. Biomechanical evaluation of an injectable calcium phosphate cement for vertebroplasty. Spine. 2002;27(12):1297-302.
22. Heini P, Berlemann U. Bone substitutes in vertebroplasty. Eur Spine J. 2001;10(2):S205-S13.
23. Muijs SP, Dijkstra PD, van Erkel AR. [Percutaneous vertebroplasty for vertebral fractures caused by multiple myeloma, an aggressive vertebral haemangioma and in a traumatic burst fracture]. Nederlands tijdschrift voor geneeskunde. 2008;152(30):1686-93.
24. Costa F, Ortolina A, Cardia A, Sassi M, De Santis A, Borroni M, et al. Efficacy of treatment with percutaneous vertebroplasty and kyphoplasty for traumatic fracture of thoracolumbar junction. J Neurosurg Sci. 2009;53(1):13-7.
25. Anselmetti G, Muto M, Guglielmi G, Masala S. Percutaneous vertebroplasty or kyphoplasty. Radiol Clin N Am. 2010;48(3):641-9.
26. Doody O, Czarnecki C, Given M, Lyon SM. Vertebroplasty in the management of traumatic burst fractures: a case series. Journal of medical imaging and radiation oncology. 2009;53(5):489-92.
27. Frankel BM, Monroe T, Wang C. Percutaneous vertebral augmentation: an elevation in adjacent-level fracture risk in kyphoplasty as compared with vertebroplasty. Spine J. 2007;7(5):575-82.

Siavash dodangeh

MD,BouAli Hospital, Tehran Medical Sciences Branch, Islamic Azad University, Tehran, Iran

Alireza moslem

Department of Anesthesiology, Sabzevar Medical Sciences University, Sabzvar ,Iran

Marjan Vejdani

Department of medical and health services management, Iranian Research Center on Healthy Aging, Sabzevar University of Medical Sciences, Sabzevar, Iran

Mahnaz Narimani zamanabadi

Department of Anesthesiology, BouAli Hospital, Tehran Medical Sciences Branch, Islamic Azad University, Tehran, Iran 

Mohammad Mansorinasab

Department of Neurosurgery, Besat hospital ,Artesh University of medical sciences, Tehran, Iran 

Hesam Abdolhoseinpour

Department of Neurosurgery, BouAli Hospital, Tehran Medical Sciences Branch, Islamic Azad University, Tehran, Iran