مقایسه اثر تسکینی پرومتازین و دیکلوفناک بر درد بیماران آپاندکتومی: کارآزمایی بالینی تصادفی شده

موسی الرضا تدین فر1، مهدی آمدنی2 ، علی تاج آبادی³، یاسر تبرائی ⁴، حسین خسروجردی*5

¹ کارشناس ارشد آموزش پرستاری، مربی و عضو هیأت علمی دانشگاه علوم پزشکی سبزوار

² کارشناس پرستاری، سوپروایزر کنترل عفونت بیمارستان روانپزشکی حجازی مشهد

³ کارشناس ارشد پرستاری، مربی و عضو هیأت علمی دانشگاه علوم پزشکی سبزوار

⁴ کارشناس ارشد آمار، مربی و عضو هیأت علمی دانشگاه علوم پزشکی سبزوار

⁵ کارشناس پرستاری، سوپر وایزر آموزشی بیمارستان امدادی سبزوار

* نشانی نویسنده مسؤول: کارشناس پرستاری، دانشگاه علوم پزشکی سبزوار، بیمارستان امدادی، حسین خسروجردی

E-mail: hkhosro123@Gmail.com

وصول:3/6/94، اصلاح:27/9/94، پذیرش:11/11/94

مقدمه

سالیانه بیش از صدها میلیون نفر در جهان تحت عمل جراحی قرار می‌گیرند (1). آپاندکتومی، رایج ترین عمل جراحی اورژانس در کل دنیا می باشد. درد بعد از اعمال جراحی و به خصوص آپاندکتومی یکی از شایع ترین نارضایتی های بیماران بعد از عمل است (2). از زمانی که جراحی به عنوان یک روش درمانی مطرح شده است همیشه درد ناشی از آن مانع و مشکل اصلی همراه آن بوده و در نتیجه یک اولویت پرستاری بوده است (3).

درد ابتدایی ترین تجربه زندگی انسان است و شایع ترین شکایت در انواع بیماری ها می باشد (4). درد یک تجربه عاطفی و حسی ناخوشایند بوده و در عین حال  یکی از مکانیسم های دفاعی بدن است ( 5). درمان آن از کهن ترین علومی است که انسان از آغاز خلقت در تحصیل و تکمیل آن کوشیده و همواره به عنوان یک مشکل بهداشتی - درمانی مطرح می باشد ( 6 ).

یکی از بدترین دردهایی که انسان ها تجربه می کنند، دردهای حاد پس از اعمال جراحی است که هر قدر شدیدتر باشد، پاسخ های همودینامیک و متابولیک نامطلوب تری برای بیماران ایجاد می نماید (7 ). درد باعث کاهش سرفه و به دنبال آن آتلکتازی و تجمع خلط ، کاهش تخلیه معده، کاهش حرکات روده، ایلئوس و یبوست می گردد و با کاهش تحرک، خطر ترومبوز وریدهای عمقی، اضطراب و خستگی بیمار افزایش می یابد (2).

تسکین درد بعد از عمل یکی از دغدغه های اصلی پرسنل حرف پزشکی است که باید به طور جدی مورد توجه قرار گیرد. اداره  صحیح درد بعد از عمل سبب تسریع حرکت بیمار، کاهش ضریب اشغال تخت و هزینه های درمانی می گردد (8). مدیریت مؤثر درد بعد از عمل شامل یک رویکرد چند عاملی است (9). کنترل درد های بعد از عمل یکی از عوامل مؤثر در ارتقای کیفیت مراقبت های بعد از عمل می باشد (10).

در تحقیق چانگ و لوی نیز درد بیشترین مشکل پرستاری بخش ‌های جراحی بوده و تقریباً 85 درصد بیماران از درد شکایت داشته اند (11). تسکین درد اساس مراقبت های پرستاری است (12). پایش و کنترل درد به عنوان پنجمین علامت حیاتی زمانی مؤثر است که داروی مسکن قبل از این که درد به بالاترین حد خود برسد، به بیمار داده شود (13).

در حال حاضر از روش ها و داروهای مختلفی جهت کاهش دردهای بعد ازعمل جراحی شکم استفاده می شود (10) روش های شایع شامل ضد التهاب های غیراستروئیدی، کاتترهای اپیدورال و بیحسی های عصبی می باشد (13). شواهدی وجود دارد که بعد از عمل آپاندکتومی در کودکان، از داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی استفاده می شود (14). از این داروها، برای درمان دردهای بعد از عمل جراحی به طور روتین استفاده می شود، ولی این ترکیبات در 21% موارد باعث عوارض جانبی مانند ناراحتی گوارشی، زخم معده، خونریزی گوارشی، کاهش جریان خون کلیه و کاهش ضریب تصفیه گلومرولی می شوند (15).

در مورد نقش فنوتیازین ها به عنوان داروی کمکی ضد درد سال ها بحث شده است. از داروهایی مانند پرومتازین، برای دردهای مزمن و دردهای زایمان استفاده شده است. پرومتازین بعد از عمل جراحی جهت جلوگیری از حرکات دردناک، تهوع و استفراغ و درد نیز تجویز می شود. گاهی نیز به عنوان داروی خواب آور مورد استفاده قرار می گیرد (16).

با توجه به اهمیت جایگزینی مسکن های کم عارضه تر و اینکه در ارتباط با نیاز به مسکن، متعاقب آپاندکتومی، اطلاعات چندانی وجود ندارد بر آن شدیم تا پژوهشی تحت عنوان بررسی اثر تسکینی دیکلوفناک و پرومتازین بر کنترل درد بیماران بعد از آپاندکتومی در بیمارستان امداد شهید دکتر بهشتی شهر سبزوار انجام دهیم.

مواد و روش­ها

پژوهش حاضر یک مطالعه کار آزمایی بالینی تصادفی شده سه سوکور است. جامعه پژوهش را بیماران آپاندکتومی شده  49-15 ساله بستری در بخش جراحی عمومی بیمارستان امداد شهید دکتر بهشتی شهر سبزوار در سال 1391 تشکیل می دادند.

معیارهای ورود به این مطالعه شامل کلیه بیماران مبتلا به آپاندیسیت حاد 49-15 ساله و رضایت بیمار برای اجرای طرح بود. معیارهای خروج از طرح نیز شامل اعتیاد به مواد مخدر و سیگار، سابقه عمل جراحی، فشارخون پایین، بیماری های زمینه ای مانند دیابت، آپاندیسیت عارضه دار و حساسیت به داروهای مورد بررسی بود.

ابزار گردآوری داده ها پرسش نامه، مصاحبه و چک لیست بود. درد بیماران پس از دریافت دارو بر اساس مقیاس استاندارد عددی درد(با دامنه 10-0) توسط پرستار آموزش دیده بررسی گردید. مقیاس عددی شدت درد یک ابزار استاندارد و معتبر بوده و در کشورهای مختلف بر روی گروه ها و انواع مختلف درد به کار گرفته شده و محققان مختلف از جمله چانگ 2002 ، جانسن 1997، خواجه دهی 2001 و نیکسون 1997 برای بررسی شدت درد از این مقیاس استفاده کرده اند و اعتبار آن اثبات گردیده است (17). پایایی این مقیاس در گروه مطالعه با محاسبه ضریب همبستگی پیرسون 96 % = r به دست آمد.

واحدهای پژوهش به روش نمونه گیری آسان در دسترس انتخاب و در دو گروه مداخله (پرومتازین) و کنترل (دیکلوفناک) به صورت تخصیص تصادفی قرار گرفتند و برای هر گروه با توجه به فرمول مقایسه میانگین های دو جامعه و مطالعات مشابه 30 بیمار محاسبه گردید. با توجه به احتمال ریزش واحدهای پژوهش، این تعداد به 45 نفر افزایش یافت و در نهایت 33 بیمار آمپول پرومتازین (50 میلی گرم ) و 41 نفر دیکلوفناک (75 میلی گرم ) دریافت نمودند.

این پژوهش به صورت سه سوکور(بیمار ، پرستار تزریق کننده دارو و تحلیل گر) انجام شد. پس از تصویب این مطالعه در کمیته اخلاق معاونت تحقیقات و فناوری دانشگاه علوم پزشکی سبزوار، به واحدهای پژوهش در مورد اهداف، روش کار و نیز مزایا و مضرات احتمالی تحقیق توضیحات کامل داده شد و به آنان اطمینان داده شد ضمن محرمانه ماندن اطلاعات آنان، حق انتخاب برای ادامه یا انصراف از مطالعه را دارند.

بعد از کسب کلیه مجوز های مربوطه از دانشگاه علوم پزشکی سبزوار و هماهنگی های لازم، به محیط پژوهش مراجعه شد و واحدهای پژوهش پس از کسب رضایت آگاهانه وارد مطالعه شدند. ابتدا اطلاعات فردی از طریق مصاحبه با بیماران و  بررسی پرونده های پزشکی موجود در بخش جمع آوری شد و سپس در مورد سابقه جراحی، مصرف مواد مخدر، بیماری ها(دیابت، فشار خون و قلبی- عروقی)، حساسیت دارویی، شکایت اصلی و علایم همراه سؤال شد.

پس از تحویل اولین بیمار از اتاق عمل و ثبت میزان درد، داروی شماره یک جهت تزریق، به پرستار تزریق کننده داده شد. برای بیمار بعدی ، داروی شماره دو تزریق شد. بیماران به ترتیب داروی شماره یک و دو را پس از ثبت میزان درد، جهت تسکین درد دریافت نمودند. ضمنأ هر بیماری را که جراح صلاح می دانست از پروتکل درمانی قبلی استفاده می کرد و نیز بیمار در هر مقطع درصورت عدم رضایت، می توانست از طرح خارج شود. تمامی تزریقات به روش عضلانی عمیق و در عضله دورسوگلوتئال انجام گردید. میزان درد نیم و یک ساعت بعد از تزریق داروی مسکن، توسط پرستار آموزش دیده بررسی، کنترل و ثبت گردید. با توجه به این که تمامی واحدهای پژوهش بدون استثنا بلافاصله بعد از عمل ( ورود به بخش ) درد داشتند، بررسی میزان درد بعد از عمل با بعد از تزریق کاملأ منطبق می باشد. 

اطلاعات پس از جمع آوری، با استفاده از ضریب همبستگی پیرسون و کای دو توسط نرم افزار SPSS نسخه 18 با سطح معنی داری 05/0 مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت.

یافته­ها

با توجه به نتایج مطالعه، میانگین سنی واحدهای پژوهش در گروه دیکلوفناک45/8±48/25 و پرومتازین 44/9±56/23 سال بود. بر اساس نتایج این پژوهش آزمون کای نشان داد بین دو گروه از لحاظ جنسیت (9/0 P=)، تحصیلات (62/0 P=)، شغل (84/0 P=)، تأهل (مجرد و متأهل 74/0 P=) و سکونت (شهری و روستایی29/0P= ) اختلاف معنی داری وجود ندارد. با آزمون تی تست نیز مشخص شد از لحاظ سن (38/0 P=) بین دو گروه تفاوت معنی دار نمی باشد.

نتایج این مطالعه نشان داد، بر اساس مقیاس استاندارد عددی درد، در این بیماران میانگین میزان درد یک ساعت بعد از تزریق دیکلوفناک (31/5)±59/4 و پرومتازین (33/1)±30/3 بود. بر این اساس در تسکین درد یک ساعت بعد از عمل آپاندکتومی تأثیر پرومتازین بیشتر از دیکلوفناک می باشد اما اختلاف معنی داری وجود ندارد (177/0P=).

 با استفاده از آزمون تی تست مشخص شد بین دو گروه در تسکین درد نیم ساعت بعد از عمل اختلاف معنی دار است (018/0P=)، به طوری که میزان درد نیم ساعت بعد از تزریق پرومتازین (33/1±96/3) کمتر از دیکلوفناک( 26/2±04/5) بود.

بحث

نتایج این بررسی نشان داد، پرومتازین در تسکین درد نیم ساعت بعد از آپاندکتومی نسبت به دیکلوفناک مؤثرتر می باشد ولی در تسکین درد یک ساعت بعد عمل بین دو گروه اختلاف معنی داری وجود نداشت.

شروع اثر بعد از تزریق عضلانی تقریبأ 20 دقیقه و دیکلوفناک سدیم، یک ساعت می باشد (18) به نظر می رسد علت اینکه بین دو گروه، نیم ساعت بعد از تزریق عضلانی، اختلاف معنی دار است، زمان متفاوت شروع اثر داروها باشد.

اعمال جراحی باعث آسیب بافتی موضعی و به دنبال آن تولید مواد درد زا مانند سروتونین، هیستامین، اسید لاکتیک و پروستاگلاندین ها می شوند که می توانند گیرنده های شیمیایی درد را تحریک کنند (19). در پژوهشی که گلمکانی و همکاران (2013) در بخش زایمان بیمارستان ام البنین مشهد انجام دادند به این نتیجه رسیدند که پرومتازین با توجه به اثرات آنتی موسکارینی و آرام بخشی، از اسپاسم های ارادی عضلات به علت ترس و اضطراب جلوگیری می کند و باعث کاهش درد مادران می شود (20).

بسیاری از بیمارانی که تحت جراحی و بیهوشی هستند، درجات مختلفی از استرس و اضطراب درمان نشده ای را روز جراحی تجربه می کنند (21). اضطراب، روی سطوح روانی و فیزیولوژیکی بیماران تأثیر می گذارد و ممکن است موارد نامساعدی را مانند درد، افزایش نیاز به مسکن ها و افزایش طول مدت بستری به دنبال داشته باشد (22).  ترس و اضطراب شدید موجب انقباض عضلانی می شود. در صورت تداوم این حالت، اسید لاکتیک در عضلات تجمع یافته و سبب هایپوکسی در عضلات می گردد، در نتیجه باعث خستگی عمومی و افزایش احساس درد در بیمار می گردد (23). تحریک اعصاب کولینرژیک موجب انقباض عضلات نواحی عمل می شوند و با توجه به اینکه پرومتازین دارای اثرات مسدود کنندگی پاراسمپاتیک در بدن است، این دسته داروها از اثرات موسکارینی استیل کولین در محل رشته های عصبی پاراسمپاتیک ممانعت می نمایند. بنابراین به نظر می رسد تجویز این دارو سبب کاهش انقباض عضلات محل عمل می گردد (24).

عابدین زاده و همکاران (2004) در پژوهشی که در شهرکرد به انجام رسید نشان دادند که دیکلوفناک با ممانعت از تولید پروستاگلاندین ها، درد بعد از اعمال جراحی را کاهش می دهد (25).

داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی مانند دیکلوفناک سدیم به دلیل مهار آنزیم سیکلواکسیژناز مانع از تبدیل اسید آراشیدونیک به پروستاگلاندین( مهم ترین مواد دردزا) می­شوند. بنابراین این داروها می توانند، احساس درد در مناطق محیطی را کاهش دهند (26).

با توجه به نتایج این پژوهش، گرچه اختلاف معنی داری بین دیکلوفناک و پرومتازین بر میزان درد بیماران بعد از عمل آپاندکتومی مشاهده نشد، ولی می توان از داروهای جایگزین با حداقل عوارض و حداکثر اثر مانند پرومتازین استفاده کرد.

تقدیر و تشکر

این طرح با کد 391020202 مصوب دانشگاه علوم پزشکی سبزوار بوده و با کد IRCT2014011416221N1 در پایگاه کارآزمایی بالینی کشور به ثبت رسیده است. از معاونت تحقیقات و فن آوری دانشگاه علوم پزشکی سبزوار و تمامی مسؤولین بیمارستان امداد شهید دکتر بهشتی و پرسنل بخش جراحی عمومی تشکر و قدردانی می گردد.

References

1. Heshmati F, Nourozinia H, Abbasivash R, Mahouri AR. Evaluation of the effectiveness of lidocaine infusion in reduction of postoperative pain. J Shahid Sadoughi Univ Med Sci. 2006; 14(3):25-30. [Persian]
2. Shang AB, Gan TJ. Optimising postoperative pain management in the ambulatory patient. Drugs. 2003; 63(9): 855-67.
3. Thomas LH, MacMillan J, McColl E, Priest J, Hale C, Bond S. Obtaining Patient,s views of nursing care to inform the development of a patient satisfaction scale. Int J Qual Health Care. 1995; 7(2): 153-63.
4. Linton AD, Maebius NK. Introduction to medical-surgical Nursing. 3th ed. Saunders co; 2009:168-72.
5. Agah M, Dabbagh A, Hashemi M. Evaluation of the effect of intravenous magnesium on acute postoperative pain in elective orthopedic surgeries of the lower limb. Pejoohande. 2006:11:149-52. [Persian]
6. Nikbakht Nasrabadi A. [The effecacy of Quran recitation on abdomen al post- surgery pain]. Master Thesis, The Nursig department, Tarbiat Modares University, 2008.[Persian]
7. Mokhtari J, Sirati Nir M, Sadeghi Sherme M, Ganbari Z, Babatabar Darzi H, Mahmoodi H. [Comparison of impact of foot reflexology massage and Bensone relaxation on severity of pain after cesarean section: a randomized trial]. Payesh 2010; 9(3):289-98.[Persian]
8. Korner H, Sondenaa K, Soreide JA, Andersen E, Nysted A, Lende TH, et al. Incidence of acute nonperforated and perforated appendicitis: Age-specific and sex-specific analysis. World J Surg.1997; 21(3): 313-7.
9. Cupples SA. Pain as hurtful Experience. A Philosophical analysis and implications for holistic Nursing care. Nurs Forum. 1992; 27(1): 5-11. 
10. Chung J, Lui J. Postoperative pain management: Study of patients’ level of pain and satisfaction with health care providers’ responsiveness to their reports of pain. Nursing and Health science.2003; 5(1): 13-21.
11. Gry R. strichartz, Charles B Berde. Ronald miller. local anesthesia: 2005; 1: 582-89.
12. Trapor toroghi M. Effect of acupressure on pain status of patients after abdominal surgery. Master Thesis in Nursing, School of Medical Sciences, Tarbiat Modarres University, 2008.
13. Pasero C, McCaffery M. When Patients Can, t Report Pain. Assesssing patiens with communication difficulties. Am J Nurs. 2000: 100(9): 22-3.
14. Lambert AW, Mayor A. Analgesic requirements for appendicectomy: the differences between adults and children. Ann R Coll Surg Engl. 2000;82(2):111-2.
15. Kehlet H. Acute pain control and accelerated postoperative surgical recovery. Surg Clin North Am. 1999; 79(2): 431-43.
16. Oifa S, Sydoruk T, White I, Ekstein MP, Marouani N, Chazan S, et al. Effects of Intravenous Patient-Controlled Analgesia With Buprenorphine and Morphine Alone and in Combination  During the First 12 Postoperative Hours: A Randomized, Double-Blind, Four-Arm Trial in Adults Undergoing Abdominal Surgery. Clin Ther. 2009; 31(3): 527-41.
17. Khajehdehi p, Mojerlou M, Behzadi S, Rais – Jalali GA. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of supplementary vitamins E, C and their combination for treatment of hemodialysis cramps. Nephrol Dial Transplant. 2001; 16(7): 1448-51.
18. Trevor AJ, Katzung BG, Masters SB. Katzung & Trevor's Pharmacology Examination & Board Review. 2012, McGraw-Hill.10^th ed: 158-9.
19. Guyton HC, Hall JE. Somatic sensation. In: Guyton HC. Hall JE. Textbook of medical physiology: From WB Saunders Company. Philadelphia: USA, 2010: 609-20.
20. Golmakani N, Ebrahimzade S, Saadatjoo A, Dadgar S, Baghani B, et al. Comparative effect of Hyoscine and Promethazine. Quarterly of the Horizon of Medical Sciences, 2013, 18(5): 266-7.
21. Tadayonfar MR, Vakilzadeh AK, Baghani S, Rakhshani MH, Asadi M. The Effects of reflexology massage on postoperative Appendectomy pain. J Sabzevar Univ Med Sci. 2014; 20(5): 696-705. [Persian]
22. Tayyonfar M, Mohebbi M, Koushan M, Rakhshani M. The Effects of Guided Imagery on Anxiety Level of the Patients Undergoing Appendectomy. J Sabzevar Univ Med Sci. 2014; 20(5): 681-8. [Persian]
23. Katzung BG. Basic and clinical pharmacology, 3rd ed, USA, Appletone & Lange Co. 2008; 268.
24. Pajntar M, Valentincic B, Verdenik I. The effect of pethidine hydrochloride on the cervical muscles in the active  phase of labor. Clin Exp Obstet Gynecol. 1993; 20(3): 145-50.
25. Abedinzadeh MR, Madineh H, GHahery H, Moazeni M. Comparison of the effects of pethidine and diclofenac on post appendectomy pain. Journal of Shahrekord University of Medical Sciences.2004; (3): 41-7. [Persian]

26.    John JB, Chapman CR. Wilbert EF, et al. The management of pain: From Lea Febiger. Philadelphia: USA, 461-81, 1999.

Comparison of Effect of Promethazine and Diclofenac on Pain Control of Appendectomy Surgery: A Randomized Cclinical Trial

Musa al-Reza Tadayon-Far

MSc. of Nursing, Faculty of Nursing and Midwifery, Sabzevar University of Medical Sciences, Sabzevar, Iran

Mehdi Amadani

Bs of Nursing, Supervisor of Infection Control, Hejazi Hospital, Mashhad, Iran

Ali Tajabadi

MSc. of Nursing, Faculty of Paramedical, Sabzevar University of Medical Sciences, Sabzevar, Iran

Yasser Tabarayi

MSc. of Statistics, Faculty of Health, Sabzevar University of Medical Sciences, Sabzevar, Iran

* Hossein Khosrowgerdi

Bs of Nursing, Shahid Beheshti Hospital, Sabzevar University of Medical Sciences, Sabzevar, Iran