مقایسه اثر پرومتازین و مورفین بر کنترل درد بیماران آپاندکتومی:

یک کارآزمایی بالینی تصادفی شده

موسی الرضا تدین فر¹،  حسین خسروجردی^2*، مهدی آمدنی³، علی تاج آبادی⁴، یاسر تبرائی⁵

¹ مربی، کارشناس ارشد آموزش پرستاری، عضو هیأت علمی دانشگاه علوم پزشکی سبزوار، سبزوار، ایران

² کارشناس پرستاری، سوپر وایزر آموزشی بیمارستان امدادی شهید دکتر بهشتی سبزوار، سبزوار، ایران

³ کارشناس پرستاری، سوپروایزر بالینی بیمارستان امدادی شهید دکتر بهشتی سبزوار، سبزوار، ایران

⁴ مربی، کارشناس ارشد پرستاری، عضو هیأت علمی دانشگاه علوم پزشکی سبزوار، سبزوار، ایران

⁵ مربی، کارشناس ارشد آمار، عضو هیأت علمی دانشگاه علوم پزشکی سبزوار، سبزوار، ایران

‏^* نشانی نویسنده مسئول: سبزوار، دانشگاه علوم پزشکی سبزوار،  بیمارستان امدادی شهید دکتر بهشتی، حسین خسروجردی

E-mail: H.khosro.123@gmail.com

چکیده

زمینه و هدف: درد بعد از آپاندکتومی رایج ترین نارضایتی بیماران می باشد. شایعترین درمان آن، استفاده از مسکّن های مخدّر است. عوارض جانبی آن ها، محقّقین را بر آن داشت تا با جایگزینی داروهای مناسب تر بتوانند بر دردهای بعد از عمل این بیماران غالب گردند. این پژوهش با هدف مقایسه اثر تسکینی پرومتازین و مورفین در بیماران آپاندکتومی انجام شد.

مواد و روش­ها: این کارآزمایی بالینی سه سوکور در 60 بیمار تحت عمل آپاندکتومی49 -15 ساله بستری در بیمارستان امداد شهید دکتر بهشتی شهر سبزوار در سال 1391 انجام شد.واحدها به روش نمونه گیری آسان انتخاب و به صورت تخصیص تصادفی  به دو گروه 30 نفره تقسیم شده، به گروه کنترل مسکّن مخدّر و به گروه مداخله پرومتازین تزریق گردید. براساس مقیاس استاندارد عددی درد، در ساعت اوّل پس از دریافت دارو، درد بیماران بررسی شد. اطّلاعات با استفاده از ضریب همبستگی پیرسون و کای دو توسّط نرم افزار SPSS نسخه 18 با سطح معنی داری 05/0 تجزیه و تحلیل گردید.

یافته­ها: بین دو گروه در تسکین درد یک ساعت بعد از عمل، اختلاف معنی داری مشاهده شد (001/0P=). میزان درد بعد از تزریق پرومتازین 33/1±30/3 شد که کم­تر از مورفین (23/1±07/6) بود. در تسکین درد نیم ساعت بعد از عمل نیز اختلاف معنی دار گردید (001/0p=) و میزان درد نیم ساعت بعد از تزریق پرومتازین 33/1±  96/3 شد که کم تر از مورفین (30/1±47/6) بود.

نتیجه­گیری: با توجّه به نتایج، برنامه ریزی های اساسی به منظور استفاده از فنوتیازین ها مانند پرومتازین به جای مخدّرها توصیه می شود.

مقدمه

سالیانه بیش از صدها میلیون نفر در جهان تحت عمل جراحی قرار می‌گیرند(1). آپاندکتومی، رایج ترین عمل جراحی اورژانس در کلّ دنیا می باشد. درد بعد از اعمال جراحی و به خصوص آپاندکتومی یکی از شایع ترین نارضایتی های بیماران بعد از عمل است(2). از زمانی که جراحی به عنوان یک روش درمانی مطرح شده است همیشه درد ناشی از آن مانع و مشکل اصلی همراه آن بوده و در نتیجه یک اولویّت پرستاری بوده است(3).

درد ابتدایی ترین تجربه زندگی انسان است و شایع ترین  شکایت در انواع  بیماری ها می باشد (4).

درد یک  تجربه عاطفی و حسّی ناخوشایند بوده (5) و در عین حال  یکی از مکانیسم های دفاعی بدن است( 6) . درمان آن از کهن ترین علومی است که انسان از آغاز خلقت در تحصیل و تکمیل آن کوشیده و همواره به عنوان مشکل بهداشتی – درمانی مطرح می باشد ( 7 ).

یکی از بدترین دردهایی که انسان ها تحمل می‌کنند، دردهای حاد پس از عمل جراحی است که هر قدر شدیدتر باشد، پاسخ های همودینامیک و متابولیک نامطلوب تری برای بیماران ایجاد می نماید (8 ). درد باعث کاهش سرفه و به دنبال آن آتلکتازی و تجمّع خلط ، کاهش تخلیّه  معده، کاهش حرکت روده، ایلئوس و یبوست می گردد و با کاهش تحرک خطر DVT، اضطراب و خستگی بیمار افزایش می یابد (2).

تسکین درد بعد از عمل یکی از دغدغه های اصلی پرسنل حرف پزشکی است که باید به طور جدّی مورد توجّه قرار گیرد. اداره  صحیح  درد بعد از عمل سبب تسریع حرکت بیمار، کاهش طول بستری و هزینه های درمانی می گردد (9). مدیریّت مؤثّر درد بعد از عمل شامل یک رویکرد چند عاملی است (10). کنترل درد های بعد از عمل یکی از عوامل مؤثّر در ارتقای کیفیّت مراقبت های بعد از عمل می باشد(11).

در تحقیق چانگ و لوی نیز درد بیشترین مشکل پرستاری بخش ‌های جراحی بوده و تقریباً 85 درصد بیماران از درد شکایت داشته اند(12). تسکین درد اساس مراقبت های پرستاری است(13). پایش و کنترل درد به عنوان پنجمین علامت حیاتی زمانی مؤثّر است که داروی مسکّن قبل از به اوج رسیدن شدّت درد به بیمار داده شود(14).

در حال حاضر از روش ها و داروهای مختلفی جهت کاهش و رفع دردهای بعد ازعمل جراحی شکم استفاده می شود(11).   

مورفین به عنوان یک ضدّ درد قوی و مؤثّر از قدیمی ترین داروهای مورد استفاده در این بیماران می باشد. مشکلات و عوارض جانبی ناشی از مورفین از جمله، تضعیف سیستم تنفسی، احتباس ادرار، یبوست، تهوّع، استفراغ، خشکی دهان، خارش و محدودیّت های دسترسی و استفاده از این داروی نارکوتیک محقّقین را بر آن داشته است تا با جایگزینی داروهای مناسب تر بتوانند بر دردهای بعد از عمل این بیماران غالب گردند(15).

در مورد نقش فنوتیازین ها به عنوان داروی کمکی ضدّ درد مدّت ها بحث شده و از فنوتیازین هایی مانند پرومتازین، جهت تسکین دردهای مزمن و زایمان استفاده شده است(16). سال ها تجربه بالینی نویسندگان این مقاله نشان داده است که پرومتازین در تسکین دردهای بعد از اعمال جراحی بسیار مؤثّر است؛ لذا، با توجّه به اهمیّت موضوع و جایگزینی مخدّرها با داروهای کم عارضه تر و این که در ارتباط با نیاز به مسکّن متعاقب آپاندکتومی اطّلاعات چندانی وجود ندارد بر آن شدیم تا پژوهشی تحت عنوان مقایسه تأثیر پرومتازین و مورفین بر میزان درد بیماران بعد از عمل آپاندکتومی 49-15ساله بستری در بیمارستان امداد شهید دکتر بهشتی شهر سبزوار انجام دهیم.

مواد و روش ها

پژوهش حاضر یک مطالعه کار آزمایی بالینی تصادفی شده سه سوکور است. جامعه پژوهش را بیماران آپاندکتومی شده  49-15 ساله بستری در بیمارستان امداد شهید دکتر بهشتی شهر سبزوار در سال 1391 تشکیل    می‌دادند. معیارهای ورود به این مطالعه شامل کلیه بیماران مبتلا به آپاندیسیت حاد 49-15 ساله، تشخیص داده شده توسّط جراح عمومی و رضایت بیمار برای اجرای طرح بود. معیارهای خروج از طرح نیز شامل اعتیاد به مواد مخدّر و سیگار، سابقه عمل جراحی، کاهش فشارخون، بیماری های زمینه ای مانند دیابت، آپاندیسیت عارضه دار، حساسیّت به داروهای مورد بررسی و سنّ کم تر از 15سال و بیشتر از 49 سال بود.

ابزار گردآوری داده ها شامل پرسش نامه، مصاحبه و چک لیست بود. براساس مقیاس استاندارد عددی درد که بین (10-0)  می باشد، درد بیماران پس از دریافت دارو توسّط پرستار آموزش دیده بررسی شد.

مقیاس عددی شدّت درد یک ابزار استاندارد و معتبر بوده و در کشورهای مختلف بر روی گروه ها و انواع مختلف درد به کار گرفته شده و محقّقان مختلف از جمله چانگ 2002 ، جانسن 1997، خواجه دهی 2001 و نیکسون 1997 برای بررسی شدّت درد از این مقیاس استفاده کرده اند و اعتبار آن اثبات گردیده است(17).

پایایی این مقیاس در گروه مطالعه با محاسبه ضریب همبستگی پیرسون 96 %=r به دست آمد.

واحدهای پژوهش به روش نمونه گیری آسان انتخاب و در دو گروه مداخله (پرومتازین) و کنترل (مورفین) به صورت تخصیص تصادفی قرار گرفتند و برای هر گروه با توجّه به فرمول مقایسه میانگین های دو جامعه و مطالعات مشابه 30 بیمار محاسبه گردید. با توجّه به احتمال ریزش واحدها این تعداد به 45 نفر افزایش یافت که در نهایت 33 بیمار آمپول پرومتازین و 38 نفر مورفین دریافت نمودند.

این پژوهش به صورت سوکور(پزشک، پرستار تزریق کننده دارو و بیمار) انجام شد. پس از تصویب این مطالعه در کمیته اخلاق معاونت تحقیقات و فناوری دانشگاه علوم پزشکی سبزوار، به واحدهای پژوهش در مورد اهداف، روش کار و نیز مزایا و مضرّات احتمالی تحقیق توضیحات کامل داده شد و به آنان اطمینان داده شد ضمن محرمانه ماندن اطّلاعات آنان، حق انتخاب برای ادامه یا انصراف از مطالعه را دارند.

بعد از کسب کلیه مجوز های مربوط از دانشگاه علوم پزشکی سبزوار و هماهنگی های لازم، به محیط پژوهش مراجعه شد و تمام واحدها پس از کسب رضایت آگاهانه وارد مطالعه شدند. ابتدا اطّلاعات فردی از طریق مصاحبه با بیماران و  بررسی پرونده های پزشکی موجود در بخش جمع آوری شد. سپس در مورد سابقه جراحی، مصرف مواد مخدّر، بیماری ها(دیابت، فشار خون و قلبی- عروقی)، حساسیّت دارویی، شکایت اصلی و علایم همراه سؤوال شد. تمامی واحدها بدون استثنا بلافاصله بعد از عمل ( ورود به بخش ) درد داشتند.

پس از تحویل اوّلین بیمار از اتاق عمل و ثبت میزان درد، داروی شماره یک جهت تزریق، به پرستار تزریق کننده داده شد. برای بیمار بعدی ، داروی شماره دو تزریق شد. بیماران بعدی به ترتیب داروی شماره یک و دو را پس از ثبت میزان درد، جهت تسکین درد دریافت نمودند. ضمناً هر بیماری را که جراح صلاح می دانست از پروتکل درمانی قبلی استفاده می کرد و نیز بیمار در هر مقطع درصورت عدم رضایت، می توانست از طرح خارج شود.

میزان درد نیم و یک ساعت بعد از تزریق داروی مسکّن، علایم حیاتی نیم ساعت پس از تزریق دارو و میزان هوشیاری بیمار پس از تزریق دارو توسّط پرستار آموزش دیده بررسی، کنترل و ثبت گردید. اگر درد بیمار با تزریق داروی مسکّن اوّل تسکین نمی یافت، حتماً داروی دوم، مورفین که مسکّن روتین بخش بود، تزریق می شد تا رعایت اخلاق نیز انجام شده باشد و بیمار از دریافت مخدّر محروم نگردد.

اطّلاعات پس از جمع آوری، با استفاده از ضریب همبستگی پیرسون و کای دو توسّط نرم افزار SPSS نسخه 18 با سطح معنی داری 05/0مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت.

یافته­ها

با توجّه به نتایج مطالعه، میانگین سنّی واحدها در گروه پرومتازین44/9 ±56/23و مورفین11/7± 15/22 سال بود. در گروه مورد 2/73 درصد مرد و 8/26 درصد زن و در گروه شاهد 5/61درصد مرد و 5/38درصد زن بودند. بر اساس نتایج این پژوهش و با آزمون کای دو مشخص شد بین واحدهای هر دو گروه از لحاظ جنسیّت (12/0 P=)، تحصیلات (7/0 P=)، شغل (92/0 P=)، تأهّل (مجرّد و متأهّل94/0 P=) و سکونت (شهری و روستایی32/0P= ) اختلاف معنی داری وجود ندارد. با آزمون تی تست نیز مشخص شد از لحاظ سن (41/0 P=) بین واحدها تفاوت معنی دار نمی باشد.

نتایج این مطالعه نشان داد، بر اساس مقیاس استاندارد عددی درد، در بیماران آپاندکتومی شده میانگین میزان درد یک ساعت بعد از تزریق آمپول مورفین23/1± 07/6 و آمپول پرومتازین33/1 ± 30/3 بود. با استفاده از آزمون تی تست مشخص شد بین دو گروه اختلاف معنی داری وجود داشت (P=0/001)؛ به طوری که در تسکین درد یک ساعت بعد از عمل آپاندکتومی آمپول پرومتازین مؤثّرتر از مورفین بود.

همچنین میزان درد نیم ساعت بعد از تزریق آمپول مورفین30/1± 47/6 و آمپول پرومتازین33/1± 96/3 بود. بر این اساس بین دو گروه اختلاف معنی داری مشاهده گردید(p=0/001). بنابراین، در تسکین درد نیم ساعت بعد از عمل آپاندکتومی نیز، آمپول پرومتازین مؤثّرتر از مورفین می باشد.

بحث

نتایج این بررسی نشان داد، آمپول پرومتازین در تسکین درد بیماران آپاندکتومی نسبت به آمپول مورفین مؤثّرتر می باشد. این یافته با نتایج تحقیق ایمانی و همکارانش که در دانشگاه علوم پزشکی ایران در ارتباط با ترکیب پرومتازین و مورفین و تأثیر بیشتر و بهتری در تسکین درد بیماران در مقایسه با افزایش دوز مورفین را مشاهده کردند، کاملاً مطابقت دارد(18). همچنین چیا و همکارانش در سال 2004 در تحقیقی تحت عنوان اثر پرومتازین بر درد بعد از جراحی نشان دادند که استفاده از پرومتازین، تا 24 ساعت نیاز بیمار به مسکّن مخدّر را کاهش می دهد(19).

اعمال جراحی باعث آسیب بافتی موضعی و به دنبال آن تولید موادّ درد زا می شوند. این مواد شامل: سروتونین، هیستامین، اسید لاکتیک و پروستاگلاندین ها بوده و باعث تحریک گیرنده های شیمیایی درد می‌گردند(20).

پرومتازین دارای اثرات مسدود کننده موسکارینی می باشد. تحریک اعصاب کولینرژیک موجب انقباض عضلات نواحی عمل می گردند. با توجّه به این که پرومتازین دارای اثرات مسدود کنندگی پاراسمپاتیک در بدن است، این دسته داروها از اثرات موسکارینی استیل کولین در محلّ رشته های عصبی پاراسمپاتیک ممانعت می نمایند. (21).

بسیاری از بیمارانی که تحت جراحی و بیهوشی هستند، درجات مختلفی از استرس و اضطراب درمان نشده ای را روز جراحی تجربه می کنند(22). اضطراب، روی سطوح روانی و فیزیولوژیکی بیماران تأثیر می گذارد و ممکن است موارد نامساعدی را مانند درد، افزایش نیاز به مسکّن ها و افزایش طول مدّت بستری به ارمغان بیاورد(23).

پرومتازین از مسدود کننده های هیستامینی و تا حدودی آنتی سروتونینی می باشد که جهت آرامش و حذف اضطراب به کار می رود. ترس و اضطراب شدید موجب  انقباض عضلانی شده  و در صورت تداوم این حالت، اسید لاکتیک در عضلات تجمّع یافته و سبب هایپوکسی در عضلات می شود. در نتیجه باعث خستگی عمومی و افزایش احساس درد در بیمار می گردد(24).

بنابراین، به نظر می رسد تجویز این دارو سبب کاهش انقباض عضلات محل عمل می گردد.

نتیجه­گیری

مورفین و بعضی از ترکیبات موادمخدّر، یکی از مؤثّرترین مسکّن ها برای تسکین درد پس از جراحی می‌باشند؛ ولی، به دلیل نگرانی از عوارض آن ها مانند وابستگی فیزیکی و سوء مصرف، مهار مرکز تنفس، هزینه بالا، مشکلات قانونی و مقررات اداری تجویز آن ها، جایگزین مناسب مخدّرها همیشه مدّ نظر بوده است.

لذا، با توجّه به نتایج این مطالعه، برنامه ریزی های اساسی به منظور استفاده از فنوتیازین هایی مانند پرومتازین به جای مخدّرها توصیه می گردد.

تشکر و تقدیر

این طرح با کد 391020202 مصوب دانشگاه علوم پزشکی سبزوار بوده و با کد IRCT2014011416221N1 در پایگاه کارآزمایی بالینی کشور به ثبت رسیده است. از معاونت تحقیقات و فن آوری دانشگاه علوم پزشکی سبزوار و تمامی مسؤولین بیمارستان امداد شهید دکتر بهشتی و پرسنل بخش جراحی عمومی تشکر و قدردانی می گردد.

References

1. Heshmati F, Nourozinia H, Abbasivash R, Mahouri AR. Evaluation of the effectiveness of lidocaine infusion in reduction of postoperative pain. J Shahid Sadoughi Univ Med Sci. 2006; 14(3):25-30. [Persian]
2. Shang AB, Gan TJ. Optimising postoperative pain management in the ambulatory patient. Drugs. 2003; 63(9): 855-67.
3. Thomas LH, MacMillan J, McColl E, Priest J, Hale C, Bond S. Obtaining Patient,s views of nursing care to inform the development of a patient satisfaction scale. Int J Qual Health Care. 1995; 7(2): 153-63.
4. Adrianne LD, Maebius NK. Introduction to medical-surgical Nursing. 3th ed.Saunders co; 2009: 168-72.
5. Agah M, Dabbagh A, Hashemi M. Evaluation of the effect of intravenous magnesium on acute postoperative pain in elective orthopedic surgeries of the lower limb. Pejoohandeh.  2006;11:149-52. [Persian]
6. Oifa S, Sydoruk T, White I, Ekstein MP, Marouani N, Chazan S, et al. Effects of Intravenous Patient-Controlled Analgesia With Buprenorphine and Morphine Alone and in Combination  During the First 12 Postoperative Hours: A Randomized, Double-Blind, Four-Arm Trial in Adults Undergoing Abdominal Surgery. Clin Ther. 2009; 31(3): 527-41.
7. Nikbakht Nasrabadi A. [The effecacy of Quran recitation on abdomen al post- surgery pain]. Master Thesis, The Nursig department, Tarbiat Modares University, 2008;( Persian).
8. Mokhtari J, Sirati Nir M, Sadeghi Sherme M, Ganbari Z, Babatabar Darzi H, Mahmoodi H. Comparison of impact of foot reflexology massage and Bensone relaxation on severity of pain after cesarean section: a randomized trial. Payesh. 2010; 9(3):289-98. [Persian]
9. Korner H, Sondenaa K, Söreide JA, Andersen E, Nysted A, Lende TH, et al. Incidence of acute nonperforated and perforated appendicitis: Age-specific and sex-specific analysis. World J Surg.1997; 21(3): 313-7.
10. Cupples SA. Pain as hurtful Experience. A Philosophical analysis and  implications for holistic Nursing care. Nurs Forum. 1992; 27(1): 5-11. 
11. Chung J, Lui J. Postoperative pain management: Study of patients’ level of pain and satisfaction with health care providers’ responsiveness to their reports of pain. Nursing and Health science.2003; 5(1): 13-21.
12. Gry R. strichart Z, Charles B Berde. Ronald miller local anesthesia. 2005; 1: 582-89.
13.  Trapor toroghi M. Effect of acupressure on pain status of patients after abdominal surgery. Master Thesis in Nursing, School of Medical Sciences, Tarbiat Modarres University. 2008.
14. Pasero C, McCaffery M. When Patients Can,t Report Pain. Assesssing patiens with communication difficulties. Am J Nurs. 2000; 100(9): 22-3.
15.  Soroosh AR , Mojtahed Zadeh M , Katiraei M , Ganji MR , Zenali F . Comparative efficacy assessment of Tramadol versus Morphine for post operative pain relief following abdominal surgery, Shariati Hospital (1999). Tehran Univ Med J. 2002; 60 (6) :493-501. [Persian]
16. Lambert AW, Mayor A. Analgesic requirements for appendicectomy: the differences between adults and children. Ann R Coll Surg Engl. 2000;82(2):111-2.
17. Khajehdehi P, Mojerlou M, Behzadi S, Rais – Jalali GA. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of supplementary vitamins E, C and their combination for treatment of hemodialysis cramps. Nephrol Dial Transplant. 2001; 16(7): 1448-51.
18. Imani F, Rahimzadeh P, Faiz SHR. Comparison the efficacy of adding clonidine, chloropromazine, promethazine and midazolam to morphine pumps in postoperative pain control of addicted patients. Anesthesiology and Pain Medicine. 2011;1(1):22-7 .
19. Chia YY, Lo Y, Liu K, Tan Ph, Chung NC, Ko NH. The effect of Promethazine on postoperative pain: a comparison of preoperative, postoperative and placebo administration in patients following total abdominal hysterectomy. Acta Anaesthesiol scand. 2004;48(5): 625-30.
20. Guyton HC, Hall JE. Somatic sensation. In: Guyton HC. Hall JE. Textbook of medical physiology: From WB Saunders Company. Philadelphia: USA, 2010: 609-20.
21. Katzung BG. Basic and clinical pharmacology, 3rd ed, USA, Appletone & Lange Co. 2008: 268.
22. Tadayyon far M, Khorsand Vakil Zadeh A, Baghani S, Rakhshani M, Asadi M. The Effects of reflexology massage on postoperative Appendectomy pain . J Sabzevar Univ Med Sci. 2014;  20(5): 696-705.  [Persian]
23. Tayyonfar M, Mohebbi M, Koushan M, Rakhshani M. The Effects of Guided Imagery on Anxiety Level of the Patients Undergoing Appendectomy. J Sabzevar Univ Med Sci. 2014;  20(5): 681-8. [Persian]
24. Pajntar M, Valentincic B, Verdenik I. The effect of pethidine hydrochloride on the cervical muscles in the active  phase of labor. Clin Exp Obstet Gynecol. 1993; 20(3): 145-50.

Comparison of promethazine and morphine to control pain of appendectomy surgery: ‌A randomized clinical trial

Musa al-Reza Tadayon-Far,

MSc. of Nursing, Faculty of Nursing and Midwifery, Sabzevar University of Medical Sciences, Sabzevar, Iran

Hossein Khosrowgerdi,

Nursing Supervisor, Shahid Beheshti Hospital, Sabzevar University of Medical Sciences, Sabzevar, Iran

Mehdi Amadani,

Nursing Supervisor, Shahid Beheshti Hospital, Sabzevar University of Medical Sciences, Sabzevar, Iran

Ali Tajabadi,

MSc. of Nursing, Faculty of Paramedical, Sabzevar University of Medical Sciences, Sabzevar, Iran

Yasser Tabarayi ,

MSc. of Statistics, Faculty of Health, Sabzevar University of Medical Sciences, Sabzevar, Iran